Medicamente permise si interzise in timpul alaptarii

Decizia de a urma o medicatie in aceasta perioada poate fi una stresanta si este important in primul rand sa cereti sfatul medicului. Intrebarile cheie pe care trebuie sa le adresati (sa vi le adresati) sunt: beneficiile medicatiei depasesc efectele adverse asupra copilului? Dar si: beneficiile medicatiei depasesc beneficiile alaptarii si ale laptelui matern?

Aspecte importante

Explicatia este destul de simpla in cazul unei administrari orale: medicamentul ajunge din gura in stomac, stomacul digera si descompune substanta care va fi absorbita din tractul digestiv in fluxul sanguin, sangele circula in corp si ajunge in canalele galactofore din sani; aceste canale absorb medicamentul din sange in lapte, iar bebelusul bea laptele care ajunge in stomacul sau, fiind la randul sau absorbit in intestine si va ajunge in sange. Fiind vorba de atat de multe etape implicate, cantitatea de medicament ce ajunge la copil este relativ infima (in afara de heparina si insulina toate medicamentele trec membrana biologica), insa trebuie subliniat faptul ca sunt unele medicamente absolut interzise in timpul alaptarii. Iata si factorii de care trebuie sa tineti cont cu privire la absorbtia medicamentelor in organism:

- calea de administrare: bebelusul este intotdeauna expus prin tractul digestiv, insa medicamentele pot intra in sistem prin mai multe variante: oral, intravenos, intramuscular, topic (cutanat) sau prin inhalare. Medicatia topica (este importanta si zona aplicarii acesteia) si cea inhalata ajunge in laptele matern in cele mai mici cantitati si cel mai lent prin comparatie cu celelalte variante, fiind aproape intotdeauna sigura; medicatia orala intra intr-un timp mai lung in lapte decat intravenos sau intramuscular (ajunge direct in sange deoarece muschii sunt bogat vascularizati)
- doza administrata si frecventa/durata: cu cat este mai mare doza cu atat va ajunge mai mult in lapte; retineti faptul ca medicamentele administrate cu 30-60 minute inainte de alaptare ajung la nivele ridicate chiar cand bebelusul suge. Un tratament de cateva saptamani sau luni va avea un impact mai mare decat unul pentru cateva zile
- varsta si sanatatea bebelusului: copiii prematuri dispun de rinichi si functie hepatica imature si organismul lor poate intampina probleme in procesarea si eliminarea chiar unor cantitati mici de medicamente fata de copiii nascuti la temen (chiar si in cazul acestora sistemul metabolic nu este complet dezvoltat in prima saptamana de viata). Prin comparatie, in primele zile dupa nastere, nou nascutii la termen prezinta rate de filtrare glomerulara (indicator al functiei renale) de aproximativ 1/3 din valorile unui adult. De asemenea copiii bolnavi, cei cu sistem imunitar slabit vor prezenta o abilitate redusa de a metaboliza aceeasi cantitate de medicament fata de un copil sanatos.
- frecventa si volumul alaptarilor: bebelusul hranit o data sau de doua ori pe zi care primeste si formula de lapte praf va absorbi mai putin medicament decat un bebelus alaptat exclusv la san de 10-12 ori pe zi
- tipul de medicament: caracteristici precum greutate moleculara, gradul de solubilitate, durata necesara pentru a fi eliminat din organism (biodisponibilitate). Transferul medicamentelor in lapte este influentat si de procesul de fixare a proteinelor si de ionizare.

Medicamentele pot ajunge in lapte si din plasma (cu cateva exceptii) prin difuzie pasiva, transferul fiind mai ridicat in prezenta fixarii proteinelor reduse din plasma materna si a solubilitatii lipidice ridicate. In plus, laptele este mai acid decat plasma permitand medicamentelor slabe de baza sa se transfere mai usor in lapte. Un aspect ce trebuie retinut este urmatorul: compozitia laptelui variaza in cursul si intre alaptari, de exemplu laptele de la finalul alaptarii este mai gras si in consecinta mai concentrat in medicamente liposolubile (daca exista).

Formula de calcul utilizata pentru a estima cantitativ substanta ce ajunge in lapte din concentratia plasmatica poate fi de ajutor:

Doza sugarului (mg/kg/zi)= concentratia plasmatica materna(mg/L)xlapte/durata de timp a concentratiei x volumul ingerat (Lxkg/zi).

Volumul ingerat de sugari este estimat la 0.15 L/lg/zi, iar doza sugarului poate fi exprimata ca procent al dozei materne (mg/kg). O mentiune importanta in acest sens: litiul si amiodaronul trebuie evitate din cauze expunerii ridicate a sugarului si a potentialului toxic, iar pentru medicamentele cu toxicitate inerenta cum sunt agentii citotoxici, ergotamine, sarurile de aur, imunosupresoarele si izotretinoina, alaptarea este contraindicata. In schimb, medicamentele care sunt prost absorbite sau cele care sunt asimilate rapid nu sunt problematice (gentamicina este hidrofilica si prost absorbita pe cale orala).

Doamna doctor Ilinca Tudose-Tranulis, Consultant in Lactatie Certificat International http://alapteaza.ro, Medic Rezident Pediatru la Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Grigore Alexandrescu" din Bucuresti ne mentioneaza:

"Desi numarul de femei care isi doresc sa alapteze este in crestere, prea multe opresc alaptarea din cauza unor tratamente nu totdeauna periculoase pentru sugar. Aproape toate femeile care alapteaza iau in perioada alaptarii medicamente, de aceea acest subiect este de mare interes.

Un mod de a sustine cat mai multe mame sa alapteze pe o perioada cat mai indelungata este identificarea unor tratamente compatibile cu alaptarea cand acestea sunt necesare mamei. Orice restrictie, intarziere, inlocuire a unui supt poate duce la scaderea secretiei lactate sau la probleme de atasare la san a sugarului, uneori fiind sugerata chiar intarcarea precoce. Aceste recomandari sunt facute frecvent de medicii mamei in momentul initierii unui tratament, deoarece prospectele medicamentelor lasa la latitudinea dumnealor aceasta decizie, iar alaptarea nu constituie grija principala, nu e timp pentru o informare suplimentara. Prospectele medicamentelor mentioneaza adesea: "la recomandarea medicului". Dar firmele de medicamente nu pot face teste si studii pe femeia gravida sau cea care alapteaza, de aceea nu pot recomanda folosirea acelui medicament la grupa respectiva de pacienti. Totusi, in multe cazuri s-au pus in balanta eventualele efecte adverse ale medicamentului asupra sugarului si riscurile nealaptarii, s-a decis continuarea alaptarii cu urmarirea sugarului, si s-a ajuns la clasificarea medicamentelor in sapte gupe de risc, clasificare facuta de Comitetul pentru Medicamente al Academiei Americane de Pediatrie:
1. Medicamente citotoxice ce interfera cu metabolismul celular al sugarului alaptat.
2. Droguri.
3. Compusi radioactivi ce necesita intreruperea temporara a alaptarii.
4. Medicamente ale caror efecte asupra sugarului alaptat sunt necunoscute dar trebuie urmarite.
5. Medicmente ce au efect asupra sugarului si ar trebui administrate cu grija mamei.
6. Medicamente administrate mamei compatibile cu alaptarea.
7. Alimente si agenti de mediu."

Categorii de medicamente

Analgezice cum sunt paracetamol, ibuprofen si codeina sunt considerate sigure in alaptare (pe o perioada scurta de utilizare) datorita transferului redus in laptele matern (apar probleme doar in uzul extins). In ce priveste aspirina, transferul este mic insa este bine sa o evitati din cauza riscului de sindrom Reye. Sumatriptanul (pentru migrene) are o biodisponibilitate (timp/grad de absorbtie) de 2 ore si expunerea sugarului poate fi limitata prin inlaturarea laptelui timp de 8 ore dupa administrare. Morfina este de obicei considerata sigura.

Antibioticele cum sunt penicilinele, cefalosporinele si macrolidele sunt considerate compatibile cu alaptarea, desi exista riscuri de alterare a florei intestinale a sugarului sau sensibilizare alergica. Siguranta metronidazolului este controversata, prin urmare se poate lua in considerare inlocuirea cu amoxicilina sau acid clavulanic. Transferul tetraciclinelior este redus dar de obicei trebuie evitate din cauza riscului de inhibitie a dezvoltarii sistemului osos si aparitiei petelor dentare. Sulfanimidele sunt problematice si trebuie evitate la copiii cu hiperbilirubinemie sau deficit de glucoza-6 fosfatdehidrogenaza.

Anticoagulantele, heparinele sunt considerate sigure in alaptare deoarece au o greutate moleculara mare si nu trec in laptele matern, fiind prost absorbite. Warfarina este de asemenea compatibila cu alaptare si nu conduce la probleme la copii, insa este bine sa monitorizati timpul de protrombina (capacitatea de coagulare a sangelui) pe perioada tratamentului.

Anticonvulsivele, carbamazepina, fenitoina si valproatul de sodiu sunt considerate sigure in alaptare insa trebuie urmarit copilul pentru probleme asociate deprimarii sistemului nervos central.

Antidepresivele, inhibitorii selectivi de serotonina se transfera in lapte in grade variate si trebuie evitate in alaptare deoarece persista dupa administrare o perioada indelungata. Majoritatatea antidepresivelor triciclice sunt insa considerate sigure.

Antihistaminicele cum sunt promatazina, dexclorfeniramina si difenhidramina sunt considerate sigure pentru uz extins in alaptare insa trebuie urmarit sugarul pentru semne de sedare sau irascibilitate. Nu exista date cu privire la antihistaminele non-sedative, in general nefiind contraindicate. Doar in cazul antihistaminicelor de generatie veche s-a inregistrat la copii somnolenta.

Contraceptivele orale cum este Microgynon nu sunt recomandate in alaptare.

Benzodiazepinele cum este diazepamul, sunt interzise in alaptare, deoarece se pot acumula in organismul sugarului pe termen lung conducand la letargie, supt lipsit de energie si crestere proasta in greutate.

Decongestionantele cum este pseudoefedrina nu sunt problematice in alaptare, fiind preferate spray-urile sau picaturile nazale. Uneori s-a constatat la copii o stare de irascibilitate, dar si o reducere a volumului de lapte.

Laxativele nu sunt recomandate in alaptare deoarece pot cauza diaree si la copil prin transfer din lapte.

Informatii detaliate

Pentru parintii interesati de informatii complete legate de medicamentele permise, respectiv interzise pe perioada alaptarii, trebuie sa aflati ca Ministerul Sanatatii Publice (Comisia Consultativa de Pediatrie si Neonatologie) alaturi de Colegiul Medicilor din Romania si Asociatia de Neonatologie din Romania au intocmit o lista privind Medicatia materna compatibila cu alimentatia la san in conditii obisnuite (pentru nou-nascutul la termen sanatos; include si recomandari privind alimentatia acestuia). In urma parcurgerii acestei liste, veti constata ca marea majoritate a medicamentelor incluse fie sunt compatibile cu alaptarea, fie nu dispun de date suficiente cu privire la eventuale reactii adverse. Iata si cateva exemple in care sunt mentionate probleme:

Acidul ascorbic (banala vitamina C) - compatibil cu alaptarea la doze uzuale; in cazul dozelor mari copilul va
fi monitorizat pentru hemoliza si icter mai ales daca este prematur.

Acid nalidixic - hemoliza la copiii cu deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza.

Agenti de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat) -compatibile cu alaptarea. In cazul agentilor iodati cu administrare sistemica se recomanda monitorizarea copilului pentru posibile efecte adverse (hipotiroidism). Nu exista date disponibile pentru iohexol.

Alcool (etanol) - in cantitati mari: obnubilare, diaforeza, somn adanc, slabiciune, crestere liniara diminuata, crestere ponderala deficitara; ingestia materna a 1g/kgc scade reflexul de ejectie a laptelui.

Atropina - niciun efect, sunt posibile uscaciunea mucoaselor, cresterea temperaturii si anomalii ale sistemului nervos central.

Bendroflumetiazida - suprima lactatia.
Bromid - eruptie, slabiciune, lipsa plansului la aport matern peste 5,4 g/zi.
Cafeina - iritabilitate, tulburari de somn, excretie lenta, fara efect in cazul unui consum moderat de bauturi cafeinate (2-3 cesti/zi).
Cloralhidrat - somnolenta.
Clorochina - niciun efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliza si icter mai ales daca este prematur sau cu varsta mai mica de o luna; se evita la copiii cu deficit de glucoza-6 fosfatdehidrogenaza.

Chinina - niciun efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliza si icter mai ales daca este prematur sau cu varsta mai mica de o luna; se evita la copiii cu deficit de glucoza-6 fosfatdehidrogenaza.
Codeina - niciun efect; se evita dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie si cianoza.
Contraceptive cu estrogen/progesteron - rareori cresterea in dimensiuni a sanilor, poate scadea productia de lapte si continutul de proteine; etinilestradiolul in combinatie cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactatia; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat si noretisteronul enantat sunt compatibile cu alaptarea dupa 6 saptamani de la nastere.
Dapsone - sulfonamida e detectata in urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliza, icter, mai ales daca copilul este prematur sau cu varsta sub o luna; se va evita la copiii cu deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza.
Ergocalciferol - compatibil cu alaptarea in doze utilizate ca suplimente nutritionale; se va monitoriza calciul seric daca se folosesc doze farmacologice.

Ergometrina - compatibila cu alaptarea daca doza este unica; poate inhiba lactatia la administrare repetata
Fansidar (sulfadoxina cu pirimetamina) - compatibil cu alaptarea la nou-nascutii la termen sanatosi, mai ales dupa perioada neonatala; se va evita mai ales daca copilul este prematur, cu varsta sub o luna sau cu deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza; posibilele efecte adverse: hemoliza, icter.

Fenitoin - methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoza.
Fleroxacin - dupa o dozade 400 mg la mama care alapteaza se recomanda intreruperea alaptarii 48 de ore .
Fluoresceina (oftalmic) - se va evita la prematuri si copiii cu varsta sub o luna mai ales daca efectueaza fototerapie.

Indometacin - convulsii (1 caz).
Iod - compatibil cu alaptarea in doze utilizate ca suplimente nutritionale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul pentru efecte adverse: hipotiroidism, gusa.
Morfina - niciun efect, copiii pot avea concentratii serice masurabile, pot apare apnee si bradicardie; se prefera doza unica.
Neostigmina - se evita combinatia cu atropina care creste, teoretic, riscul de efecte adverse.

Nevirapin - cu exceptia unei anemii usoare in cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurta duraa are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lunga durata, severa cu debut precoce secundara expunerii intrauterine la AZT, daca apare, este rara.
Nitrofurantoin - se va evita mai ales daca copilul este prematur, cu varsta sub o luna sau cu deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliza, icter.

Oxitocina - compatibila cu alaptarea in cazul unei terapii de scurta durata; se va evita administrarea prelungita care poate duce la dependenta psihica a reflexului oxitocinic matern.
Petidina- niciun efect; se evita dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie si cianoza (mai frecvente decat dupa morfina).

Sulfapiridina - atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza bolnavi, stresati sau prematuri; apare in laptele de mama.
Vitamina D - niciun efect; se va urmari nivelul seric al calciului la copil daca mama primeste doze farmacologice. Trimetoprim/sulfametoxazol - niciun efect la copilul la termen; se va evita daca copilul este prematur, cu varsta sub o luna sau cu deficit de glucoza-6-fosfatdehidrogenaza; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliza, icter.

Pentru mai multe detalii puteti accesa:
http://www.ms.ro/documente/02%20alimentatia%20nou%20nascutului%20la%20termen%20sanatos_9180_7481.pdf

Sfaturi

- luati medicamente doar cand aveti intr-adevar nevoie si optati, cand este posibil, pentru terapii alternative
- intarziati, cand este posibil, administrarea medicamentului pana cand bebelusul creste (il poate afecta mai putin)
- luati cea mai mica doza posibila pentru cea mai scurta durata posibila
- evitati medicamentele cu biodisponibilitate crescuta, cu efect indelungat sau care conduc la concentratii plasmatice ridicate
- programati dozajul incat sa nu ajunga in lapte cantitati mari (luati-l imediat dupa alaptare, de preferat noaptea)
- urmariti orice reactie la copil: somnolent, eczema, diaree, colici etc.
- daca trebuie sa luati un medicament contraindicat, apelati la o pompa electrica pentru a mentine cantitatea de lapte (pe timpul tratamentului).

Doamna doctor Ilinca Tudose-Tranulis, Consultant in Lactatie Certificat International http://alapteaza.ro, Medic Rezident Pediatru la Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Grigore Alexandrescu" din Bucuresti ne mentioneaza:

"Iata ce ar trebui sa stie un medic in momentul alegerii unui tratament:
- despre medicament: calea de administrare (oral, intravenos, intramuscular, transdermic); rata de absorbtie; timpul de injumatatire; constanta de disociere; volumul de distributie;
- dimensiunea moleculei;
- gradul de ionizare;
- pH-ul substratului: plasma 7,4, laptele 6,8;
- solubilitatea in apa si lipide
- legarea de proteine mai mult in proteinele plasmatice decat in cele ale laptelui.
- date despre sugar, varsta, afectiuni.
Toate acestea influenteaza cantitatea de substanta activa ajunsa in laptele matern si apoi in sangele sugarului, si pot fi importante in alegerea unui medicament dintre mai multe cu acelasi rol.

Medicul ar trebui sa trateze mama doar daca este absolut necesar, sa aleaga tratament local daca este posibil, medicamentul de electie este cel cu durata scurta de actiune, ce ajunge in cantitatea cea mai mica in laptele matern. Medicamentele ce pot fi administrate si copiilor sunt preferate, cele cu absorbtie orala scazuta la sugar. Recomandarea ar trebui sa fie de orar de administrare flexibil, pe cat posibil imediat dupa ce mama a alaptat, in majoritatea situatiilor. Sugarul trebuie sa fie atent monitorizat pe perioada tratamentului pentru eventuale modificari de comportament.

Ce ar trebui sa stie o mama este ca trebuie sa il avertizeze mereu pe medic ca alapteaza si ca isi doreste sa continue, sa ii ceara un tratament compatibil cu alaptarea. In cazul in care medicul nu stie ce influenta au medicamentele asupra alaptarii, se poate cere ajutorul unui consultant in lactatie certificat international (IBCLC), si impreuna sa aleaga varianta de tratament optima pentru sanatatea mamei, dar si a copilului alaptat. 07ALAPTARE este un call-center gratuit, non-stop, unde se pot obtine informatii despre medicamente compatibile cu alaptarea, si alte informatii legate de alaptare.

Efectele medicamentelor trebuie gandite din mai multe puncte de vedere: efectul asupra mamei, efectul asupra sugarului, si efectul asupra lactatiei.

Medicamente frecvent folosite sunt si bine tolerate in general, doar rar unele medicamente sunt complet contraindicate mamei care alapteaza.

Dintre analgezice, Ibuprofenul a fost cel mai mult studiat si poate fi luat (util in caz de febra, raceli, mastite). Dintre antibiotice, Penicilinele sunt sigure, Sulfonamidele nu ar trebui date in prima luna de viata a sugarului, Cloramfenicolul este contraindicat la sugarul foarte mic, Tetraciclinele ar trebui date doar in cazuri severe, Eritromicina ar trebui luata cand poate fi administrata si sugarului direct, Aminoglicozidele nu sunt absorbite din lapte, Metronidazolul e discutabil. Cefalosporinele sunt in general sigure in timpul alaptarii (si utile in mastite). Medicatia pentru tractul gastro-intestinal: Cimetidina este in general permisa, Sulfasalazina apare in cantitate mica in plasma sugarului, deci poate fi luata. Dintre anticoagulante, Heparina este sigura. Dintre antihipertensive, Metoprololul este cel mai sigur. Pentru anesteziile dentare se folosesc substante gen lidocaina injectate local, bine tolerate. Femeile ce dorec sa foloseasca metode contraceptive ce nu interfera cu lactatia ar putea urma tratament cu mini-pilula cu gestagen, fara estrogeni.

Astfel, medicamente bine tolerate sunt: heparina folosita adesea dupa operatia cezariana, proteine cu greutate moleculara mare, insulina pentru diabet, interferon, aminoglicozide, cefalosporine de generatia a treia, omeprazol, lansoprazol (pentru reducerea secretiei gastrice), steroizi inhalatori, beta-agonisti inhalatori (utilizati in astm).

Medicamente ce ar putea scadea secretia lactata, si nu ar trebui folosite in timpul alaptarii sunt: estrogenii, etanolul, bromocriptina (utilizata pentru intreruperea alaptarii, apare si in alte medicamente), ergotamina (folosita contra migrenelor), pseudoefedrina (deconestionant nazal, folosit adesea in caz de "nas infundat").

Medicamente contraindicate mamei care alapteaza sunt: amiodarona, agenti antineoplazici, cloramfenicol, doxepin, ergotamina, medicatia pe baza de iod, metotrexat, imunosupresoare, litiu, ribavirin.

Aceste informatii ar trebui folosite de medicul curant impreuna cu consultantul in lactatie, nu sunt menite a ajuta mama sa isi aleaga singura medicatia. Asadar, nu intrerupeti lactatia pentru tratamentul unei afectiuni comune, iar in cazuri de boli cu tratamente complexe, discutati cu medicul curant si cu un consultant in lactatie, pentru a avea parte de un tratament optim."

In orice situatie, bebelusul trebuie monitorizat pentru efecte adverse cum sunt probleme in crestere, irascibilitate si sedare care pot fi mai greu de identificat la nou-nascuti. Hranirea inainte de o doza poate minimiza expunerea infantila la concentratii mari. In unele cazuri, pentru a reduce transferul in laptele matern, se poate alterna alaptarea cu laptele praf, iar pentru medicamentele considerate nesigure laptele poate fi exprimat si aruncat pe durata tratamentului, reluandu-se ulterior alaptarea normala. Retineti ca si vitaminele pot conduce la reactii adverse nedorite, farmacistii recomandand intotdeauna (cand este posibil) varianta homeopata sau naturista (desi exista riscuri si in cazul acestora: pot aparea intoxicatii, otraviri sau un exemplu banal cum este usturoiul poate irita bebelusull).

Citeste si:
Dieta potrivita pentru o mama ce alapteaza 
Alaptarea: obiceiuri de-ale mamei care pot dauna bebelusului 

Multumim doamnei doctor Ilinca Tudose-Tranulis pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:
www.breastfeedingbasics.com; www.medsafe.govt.nz; www.wetreatkidsbetter.org/