Totul despre embolismul pulmonar

Embolismul pulmonar constituie afectiunea caracterizata de blocarea uneia sau mai multor artere pulmonare (vasele de sange care transporta sangele de la inima la plamani). Embolismul pulmonar apare de obicei din cauza trombilor (cheaguri de sange) localizati in sistemul venos profund al extremitatilor inferioare (picioare) care rareori au originea in venele pelvine, renale, ale partii drepte a inimii sau ale extremitatilor superioare. Dupa ce ajung la plamani, trombii mari se pot depune in bifurcatia arterei pulmonare principale sau in ramurile lobare si cauza afectare hemodinamica. Embolismul pulmonar nu este considerat o boala in sine, ci mai degraba o complicatie a trombozei venoase (in mod normal microtrombii care se formeaza pot circula continuu in sistemul circulator), de aceea este cunoscut si prin denumirea asociata cu aceasta, respectiv de tromboembolism venos. In cazul in care cheagul de sange este mare si localizat langa centrul plamanului, este incadrat drept embolism pulmonar masiv.

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Termenul de embolie pulmonara defineste obstructia (blocarea) unei ramuri a sistemului arterial pulmonar printr-un embol (tromb) format in general in venele periferice profunde de unde dupa desprindere "calatoreste" prin caile venoase aferente pana in zona dreapta a inimii si de aici ajunge in artera pulmonara."

Doamna doctor Maria Florea - Medic specialist pneumolog Reteaua privata de sanatate Regina Maria:

"Embolizarea in arterele pulmonare de catre trombusuri formati din sistemul venos (mai ales cel profund) sau din cordul drept sau in situ (mai rar) este o afectiune subdiagnosticata, dar cu mortalitate crescuta." 

Cauze si factori de risc

Dupa cum am mentionat anterior, cauza principala sunt trombii, care odata desprinsi din venele respective sunt denumiti embolusuri. Exista insa si o serie de alte cauze pentru aparitia blocajului cum sunt: substanta grasa din maduva unui os rupt (daca este vorba de un os mare cum este femurul), corp strain dintr-o injectie impura (folosirea gresita a unui medicament; cum este talc), lichid amniotic dintr-o sarcina sau nastere (rar), o bula de aer mare intr-o vena (rar) sau o mica portiune de tumoare care s-a desprins dintr-una mai mare situata in corp, dar chiar si chisturi de paraziti.

Se pare ca persoanele predispuse sunt cele cu un istoric de cheaguri de sange sau anumite tulburari de coagulare. Alti factori de risc includ: arsuri, cancer, nastere, istoric familial de trombi sau trombofilie genetica, atac de cord, operatie pe inima, repaus prelungit la pat sau mentinerea unei pozitii timp indelungat (pe durata unei calatorii lungi cu avionul sau cu masina), ranirea grava, accident vascular cerebral, interventii chirurgicale in special de tip ginecologic, ortopedic sau neurologic, folosirea pilulelor contraceptive sau a terapiei cu estrogen.

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Factorii care predispun la formarea acestori emboli sunt:
• Interventiile chirurgicale cu anestezie generala si durata de peste 30 minute
• Interventiile chirurgicale, traumatismele si arsurile extremitatilor inferioare si ale regiunii pelviene
• Imobilizarea prelungita postoperatorie, post accident vascular cerebral sau in timpul calatoriilor lungi
• Suferinte cardiace (insuficienta cardiaca, infarct miocardic etc.)
• Tumori maligne
• Sarcina, nasterea si operatia cezariana?
• Obezitatea
• Terapia cu estrogeni, asocierea anticonceptionalelor cu fumatul
• Varsta inaintata?
• Antecedentele de trombembolism."

Doamna doctor Ali Cranta medic pneumolog la Clinica Medicala Medas si in cadrul Institutului de Pneumologie "Marius Nasta":

"Embolismul pulmonar (TEP) este determinat de obstructia/embolizarea de catre tromb-embolii proveniti din sistemul venos sau din cordul drept a uneia sau mai multor ramuri ale arterele pulmonare. Functie de marimea si numarul tromb-embolilor, trombembolismul poate fi minor, mediu sau sever, determinand decesul pacientului.
Trombusul este consecinta coagularii intravasculare. Embolul este o formatiune straina (solida, lichida, gazoasa) prezenta in sange si care produce embolia. Acesta pot proveni din tumorile maligne, tesut amniotic, paraziti, grasime, gaz.

Trombembolismul presupune formarea unuia cheag de sange, trombus, in vene profunde si care circula apoi pana la nivelul plamani, unde ramane blocat la nivelul unei artere pulmonare. Aici, datorita calibrului mic al arterelor pulmonare, ajung sa obstrueze (astupe) complet sau partial vasele pulmonara in care ajunge. Sangele nu mai poate circula la acest nivel si se instaleaza manifestarile trombembolismului, care sunt respiratorii sau/si hemodinamice. Consecintele embolismului depind de marimea trombusului, localizarea in patul vascular pulmonar si de afectiunile preexistente.

In marea majoritate a cazurilor, trombusurile provin din sistemul venos profund al membrelor inferioare si pelvisului. Cel mai frecvent provin de la nivelul venelor coapsei si pelvisului, mai rar de la nivelul venelor gambei, labei piciorului, membrelor superioare.

Rar, trombusurile se pot forma "in situ" sau pot proveni din alte surse: tumorile maligne, tesut amniotic, paraziti, grasime, gaz-aer.

Factorii care determina formarea de trombusuri sunt: staza venoasa, hipercoagulabilitatea si injuria peretelui vascular.

In marea majoritatea a cazurilor exista o predispozitie genetica care determina starea de hipercoagulabilitate, dar care presupune interventia unui factor de risc precipitant care sa declanseze formarea trombusurilor.
Starile de hipercoagulabilitate sunt determinate de unele deficite din compozitia sangelui.

Factorii de risc sunt reprezentati de varsta peste 60 ani, imobilizarea la pat mai mult de 3-5 zile, neoplaziile si tratamentele oncologice, insuficienta cardiaca si infarctul de miocard, chirurgia ortopedica de sold sau femur, interventiile chirurgcale majore abdominale sau ale bazinului, sarcina si starea postpartum, contraceptivele orale, obezitatea, tromboza venoasa profunda, accidentul vascular cerebral acut, leziunile medulare.
Cauze mai rare: hemoglobinuria paroxistica noscturna, hemocistinuria si boala Behçet."

Doamna doctor Maria Florea - Medic specialist pneumolog Reteaua privata de sanatate Regina Maria:  

"Pana la 90% din cazuri, sursa emboliei o reprezinta tromboza (prezenta de trombus) venoasa (mai ales cea profunda) de la nivelul membrelor inferioare sau bazin sau vena cava inferioara. La aproximativ 10-20% din cazuri, trombusii provin din vena cava superioara: la cei cu catetere venoase centrale sau la pacientii cu chimioterapie. Mai putin de 5% din trombusi sunt prezenti in cordul drept (fibrilatie atriala, infarct de ventricul drept, cardiopatii), iar tromboza pulmonara in situ este o cauza rara, asociata cu hipertensiune arteriala pulmonara primitiva sau secundara.

Factorii etiologici pentru tromboza venoasa profunda formulati de catre Virchow (1856) sunt: staza venoasa, hipercoagulabilitate si injuria peretelui vascular. O serie de factori genetici sau moleculari stau la baza hipercoagulabilitatii: tulburari de coagulare prin diferite mecanisme (deficit de proteina C sau S, anticorpi antifosfolipidici etc). La acestia se adauga factori de risc (factori precipitanti), cei mai frecventi fiind: varsta (peste 60 de ani), varice membre inferioare, contraceptive orale, fumat, imobilizarea la pat, interventii chirurgicale (in special de tip ortopedic), sarcina, obezitate, cancerul si chimioterapia, boli cardiovasculare (infarct miocardic, accident cerebral vascular, insuficienta cardiaca)."

Citeste si:

Complicatii la nastere care afecteaza mama

Complicatii aparute la nasterea multipla

Complicatii aparute la nasterea naturala  

Simptome

Acestea depind in primul rand de marimea cheagului de sange si de cat de bine il pot gestiona plamanii. Persoanele cu stare de sanatate precara sau cele care sufera de afectiuni preexistente pot prezenta simptome agravate in comparatie cu o persoana sanatoasa. De obicei, acestea se succed rapid. In cazul unui embolism pulmonar de dimensiuni mici simptomele pot lipsi sau pot aparea: lipsa de aer (hipoxie;poate varia severitatea), durere de piept pleuretica (durere ascutita la respiratie, dar poate fi si surda asemenea unei arsuri; simtiti ca nu puteti respira profund deoarece trombul poate irita invelisul plamanului - pleura), tuse cu sange (hemoptizie), febra usoara, ritm cardiac rapid (tahicardie).

In cazul unui embolism pulmonar masiv (are aceasta denumire din cauza efectului asociat, putand conduce la insuficienta cardio-respiratorie sau tensiune scazuta) sau in cazul existentei unor embolusuri multiple pot aparea: lipsa de aer severa, durere in piept (in special in centrul pieptului, in spatele sternului), senzatie de lesin, stare generala proasta (este afectata circulatia sangelui si inima, scazand tensiunea) sau chiar stop cardiac (inima inceteaza sa functioneze) acesta din urma conducand la deces, chiar daca se incearca resuscitarea. Statisticile indica faptul ca 1 din 7 persoane pot muri in urma unui embolism pulmonar masiv.

Alte simptome includ: durere in spatele gambei, durere la nivelul muschilor gambei sau inflamarea piciorului (gamba poate fi calda si rosie), anxietate, cianoza (colorarea pielii in albastru; de obicei la nivelul buzelor si degetelor) sau piele umeda si rece, transpiratii. Simptome atipice: convulsii, sincopa, durere abdominala, tuse productiva, wheezing, durere flancara si chiar delir (la persoanele in varsta).

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Consecintele emboliei pulmonare sunt respiratorii si hemodinamice (circulatorii) si depind de: gravitatea obstructiei, timpul scurs de la producerea emboliei si prezenta sau absenta unor boli pulmonare sau cardiace preexistente.
Cele mai frecvente simptome sunt: dispneea (senzatia de sufocare), durerea toracica, tuse si expectoratia cu sange (hemoptizia), palpitatii in conditiile unei inflamatii dureroase a gambei. Exista forme fruste, practic asimptomatice, cele mai frecvente, minore sau masive care se pot solda cu deces, iar diagnosticul este stabilit postmortem prin necropsie."

Diagnostic

Diagnosticul este destul de dificil de realizat si de obicei este complex, presupunand apelarea la mai multe procedee imagistice. In primul rand, medicul trebuie sa tina cont de simptome si de istoric medical, de exemplu o persoana care a suferit o interventie chirurgicala de amploare, a fost imobilizata in spital sau ramane fara aer subit este posibil sa prezinte embolism pulmonar. Medicul va verifica prin auscultare simptomele localizate pulmonar (tahipnee, raluri) si cardiac (tahicardie, murmur cardiac), dar si prezenta febrei sau edemul extremitatilor/cianoza.

Exista si un scor de calcul al probabilitatii clinice de aparitie a embolismului pulmonar, denumit scor Wells, util pentru a decide daca se apeleaza la procedee imagistice in care sunt incluse simptomele prezentate de persoana bolnava. Astfel, in primul rand se apeleaza la ecografie Doppler de tip duplex, folosita pentru a vizualiza fluxul de sange de la nivelul picioarelor si a identifica eventualele blocaje; este un procedeu non-invaziv si lipsit de durere si mai ales rapid. Apoi, se poate apela la pulsoximetrie (verificarea nivelului de oxigen din sange) sau la verificarea gazelor din sangele arterial (prelevarea unei probe de sange dintr-o artera). Exista de asemenea si un test de sange (test D-Dimerii) care poate detecta particule ale produselor descompuse ale unui cheag de sange, insa pot fi fals pozitive (daca ati suferit o operatie recenta sau sunteti insarcinate); in unele cazuri sunt de ajutor deoarece indica cate sanse aveti de a prezenta un embolism sau tromboza.

Deseori medicul recomanda ecocardiografia utila in speciala in cazul embolismului masiv (indica cheagurile mari din plamani si/sau efectul lor asupra inimii), insa nu indica un embolism mic. Exista si varianta scanarii cu izotopi (nu este indicata persoanelor alergice la substanta de contast sau celor care sufera de insuficienta renala) prin care se poate vizualiza circulatia de la nivel pulmonar si poarta denumirea de scintigrafie pulmonara sau un tip de tomografie prin care se pot vizualiza arterele pulmonare (aceasta din urma prezinta cea mai mare acuratete). Alte procedee imagistice utile: RMN (apare o intensitate crescuta a semnalulul in cadrul arterei pulmonare; utilizata in special la gravide sau la persoanele cu probleme renale) sau venografia (procedeu standard pentru tromboza venoasa prounda).

Se poate apela si la radiografie pentru a exclude pneumonia (cu simptome similare), insa aceasta nu prezinta rezultate clare sau la electrocardiograma pentru a verifica aritmii sau fibrilatii atriale (apar in urma embolismului), dar si la angiograma pulmonara (tomografie computerizata cu radiocontrast; este evidentiat fluxul de sange de la nivel pulmonar; se insereaza un tub flexibil intr-o vena si se introduce o substanta speciala). Pot fi de ajutor teste de sange in care se verifica: numarul de leucocite, nivelul seric de troponina, nivelul de albumina modificata de ischemie, peptid natriuretic cerebral.
Trebuie excluse prin screeing: deficienta de antitrombina, deficienta de protein C sau S, anticoagulantul lupic, homocistinuria, neoplasmul ocult, tulburarile de tesut conjunctiv.

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Stabilirea diagnosticului este dificila si presupune corelarea simptomatologie clinice cu investigatiile paraclinice dintre care tomografia computerizata poate oferi certitudini terapeutice daca este efectuata in timp util si tomografistul este avizat si experimentat."

Tratament

Presupune in primul rand anticoagulante administrate imediat (pentru a dizolva cheagurile de sange care sunt resorbite de corp), terapia trombolitica fiind indicata in cazul bolnavilor cu afectare hemodinamica (exceptand situatiile in care exista contraindicatii majore din cauza riscului de hemoragie). Anticoagulantele trebuie administrate pe termen lung pentru a preveni reaparitia trombozei venoase profunde si a embolismului si includ: heparina si wafarina (heparina se poate administra prin perfuzie sau injectabil; warfarina necesita o serie de teste de sange pentru a ajusta corect dozajul si se administreaza cel putin 3 luni). Anticoagulantele prezinta efecte secundare cum sunt: sangerarea gingiilor si invinetire usoara. Se pot recomanda si agenti trombolitici (trombolitice) cum sunt: streptokinaza, alteplaza, reteplaza, urokinaza, activator tisular de plasminogen etc. (sunt mai puternici decat medicamentele anterioare).

In cazul in care nivelul de oxigen este foarte scazut, se poate apela la terapie cu oxigen si monitorizare constanta a starii de sanatate. In cazul persoanelor care nu tolereaza tratamentul medicamentos sau care prezinta risc crescut de embolism, se poate introduce un filtru (la nivelul venei cave inferioare din zona buricului) care impiedica cheagurile sa se deplaseze in vasele de sange din plamani; poate fi indepartat ulterior.

In cazurile in care este vorba de un embolism masiv, se ia in considerare indepartatea chirurgicala (embolectomie) printr-un tub flexibil introdus prin vasele de sange, insa nu prezinta rezultate durabile (in plus are asociat un risc ridicat de deces). Embolismul pulmonar cronic poate conduce la hipertensiune pulmonara tratata prin intermediul unui procedeu chirurgical denumite tromboendarterectomie.

Trebuie sa retineti ca tratamentul in timpul sarcinii consta mai degraba in injectii cu heparina (si nu in tablete cu warfarina) deoarece poate fi afectata dezvoltarea fatului, conducand la defecte de nastere. In cazul in care warfarina este administrata pe perioada alaptarii, este important sa va asigurati ca bebelusul primeste injectii cu vitamina K (contracareaza efectele medicamentului).

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Tratamentul consta in administarea cat mai precoce de terapie anticoagulanta in scopul dizolvarii embolului care se poate continua si pe termen nedefinit daca factorii de risc raman prezenti si pacientul a avut episoade recurente. Procedurile chirurgicale, plasarea de filtre venoase sunt rezervate unor situatii particulare si din pacate la noi sunt mai putin accesibile."

Doamna doctor Ali Cranta, medic pneumolog la Clinica Medicala Medas si in cadrul Institutului de Pneumologie "Marius Nasta": 

"Tratamentul TEP se stabileste functie de tipul acestuia:
In cazul TEP minor si mediu cu functie normala a inimii drepte, tratamentul este cu anticoagulant.
TEP masiv beneficiaza de terapie primara care urmareste reducerea dimensiunilor si consecintelor hemodinamice ale emboliei. Aceasta consta in tromboliza cu agenti antitrombolitici, embolectomie chirurgicala sau interventionala."

Doamna doctor Maria Florea - Medic specialist pneumolog Reteaua privata de sanatate Regina Maria:  

"Tratamentul acestei afectiuni, medical (anticoagulant oral sau intravenos sau tromboliza) sau chirurgical (intreruperea venei cave inferioare sau embolectomia) trebuie urgent instituit din momentul in care diagnosticul a fost pus, tocmai datorita morbiditatii si mortalitatii ridicate. Si tratamentul suportiv este important: antialgice, oxigenoterapie, vasodilatatoare pulmonare."  

Complicatii

Majoritatea personalor cu embolism pulmonar sunt tratate cu succes si nu prezinta complicatii, insa daca acestea totusi apar, poate fi vorba de: stop cardiac, palpitatii, insuficienta cardiaca (din cauza tensiunii asupra inimii), reaparita cheagurilor de sange (embolism pulmonar recurent), hipertensiune pulmonara primara (tensiune crescuta in vasele de sange din plamani), tuse cu sange, probleme respiratorii grave sau chiar complicatii in urma medicatiei, cum sunt hemoragie in alte locuri din corp (de exemplu in cazul unui ulcer stomacal). Prognosticul este dificil de anticipat si depinde de cauza initiala a embolismului, in cazul in care este vorba de cancer, decesul fiind asociat. In lipsa tratamentului, decesul apare la 3 din 10 persoane, iar cu tratament doar la 5 din 100 de persoane. Perioada cu riscul cel mai crescut este in primele ore dupa aparitia embolismului si in decursul a sase saptamani dupa primul.

Prevenire

In primul rand este important sa preveniti aparitia trombilor la nivelul picioarelor, urmand medicatia de tip anticoagulant indicata de medic, apeland ce la ciorapi cu compresie/de sustinere graduala (strang picioarele, ajutand venele si muschii picioarelor sa transporte sangele mai eficient), dispozitive de compresie pneumatica (mansete pentru gambe care se umfla automat cu aer si se dezumfla la cateva minute masand si strangand venele din picioare si imbunatatind circulatia sanguina). De asemenea, este bine sa efectuati regulat exercitii fizice, mai ales dupa efectuarea unei operatii si sa aveti o alimentatie sanatoasa ce include fructe si legume si multe lichide (previne deshidratarea ce poate contribui la aparitia trombilor; evitati alcoolul ce contribuie la pierderea de lichide) si sa renuntati la fumat.

In timpul calatoriilor, mai ales daca sunt dese, este bine sa va ridicati frecvent din scaun si sa mergeti putin, efectuand cateva genuflexiuni, sa flexati, sa intindeti, sa rotiti gleznele si sa presati picioarele de scaunul din fata voastra sau sa incercati sa va ridicati pe varfuri. Nu stati mult timp cu picioarele incrucisate. In cazul persoanelor cu riscuri crescute de chaeguri, se indica injectii cu heparina cand zborul dureaza mai mult de 4 ore.

Doamna doctor Ioana Munteanu, medic pneumolog Institutul de pneumologie "Marius Nasta":

"Profilaxia, prevenirea producerii de noi emboli se face prin administrare de anticoagulante si indepartarea, acolo unde este posibil a factorilor de risc."

Doamna doctor Ali Cranta, medic pneumolog la Clinica Medicala Medas si in cadrul Institutului de Pneumologie "Marius Nasta": 

"Prin prevenirea trombozei profunde la persoanele cu risc trombogen si prin tratamentul corect al trombozei profunde venoase.
Masurile profilactice constau in combaterea stazei venoase, scaderea coagulabilitatii sangelui, prevenirea leziunilor peretelui vaselor de sange.
Se poate realiza prin masuri medicamentoase sau non-medicamentoase (mecanice).
Cele non-medicamentoase (mecanice) sunt purtarea de ciorapi elastici, compresie pneumatica intermitenta, mobilizarea cat mai precoce postoperator."

Doamna doctor Maria Florea - Medic specialist pneumolog Reteaua privata de sanatate Regina Maria:  

"Insa cel mai important aspect este prevenirea si combatea factorilor precipitanti, acolo unde este posibil. Deci, mare atentie la: fumat, obezitate, varice, contraceptive orale. In sarcina, interventii chirurgicale sau imobilizare trebuie aplicate masuri si tratament de profilaxie, iar bolile cardiovasculare tratate corect si complet." 

Multumim doamnelor doctor Ioana Munteanu, Ali Cranta si Maria Florea pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Sursa foto: en.wikipedia.org

Surse:
www.nlm.nih.gov; http://en.wikipedia.org; www.mayoclinic.org; http://emedicine.medscape.com; www.nhs.uk; www.patient.co.uk