Totul despre hiperreactivitatea bronsica

Doamna doctor Simona Macesanu, medic primar pneumolog, doctor in medicina Spital Clinic Judetean de Urgenta, Timisoara a avut amabilitatea de a ne oferi urmatoarele informatii:

Informatii legate de astmul bronsic

Astmul bronsic alergic apare la indivizii susceptibili care manifesta hiperreactivitate bronsica si obstructie variabila a cailor aeriene dupa expunerea la un agent alergizant din mediul inconjurator. Debutul apare de obicei in copilarie, iar evolutia este variabila odata cu inaintarea in varsta: la unii pacienti boala regreseaza pana la disparitia completa a crizelor, la altii persista si in perioada de adult.
Pacientii care obtin remisiunea completa a bolii pana in adolescenta sau tinerete trebuie sa fie precauti in continuare deoarece terenul lor atopic ramane prezent si la un moment dat in viata de adult, incitatorii pot redestepta "memoria" de astmatic.

Fenotipuri astmatice la copil:
1. Wheezing-ul tranzitor al sugarului si copilului mic (pana la 3 ani)
2. Wheezing-ul non-atopic al prescolarului si scolarului mic
3. Wheezing-ul/astmul mediat IgE
4. Astmul cu debut tardiv in copilarie

Copiii cu wheezing in primii 3 ani de viata, devin asimptomatici ulterior si prezinta minima diminuare a functiei pulmonare/sau deloc la 7 ani, cauza principala fiind infectiile respiratorii virale repetate.
Wheezing dupa varsta de 3 ani apare la 40% din cazurile de copiii non-atopici cu antecedente de infectii virale precoce ale tractului respirator inferior.
Copiii cu wheezing persistent pot avea:
- probe functionale pulmonare modificate
- greutate mica la nastere
- sensibilitate la alergeni de casa

- antecedente de atopie si IgE crescute (dozare sangvina).

Definirea hiperresponsivitatii bronsice suscita precizari de ordin semantic cat si fiziologic pentru delimitarea sa de hiperreactivitatea bronsica. Cercetatorii au aratat ca la subiectii astmatici se modifica sensibilitatea si responsivitatea traheo-bronsica precum si forma generala a curbei doza-efect (la testarea cu agenti de provocare). Subiectii cu hiperreactivitate bronsica nespecifica dezvolta un raspuns bronhomotor exagerat la toate tipurile de stimuli, inclusiv la inhalarea de agenti iritanti, la aerul rece, la agenti fizici, chimici sau la efort, pe cand subiectii cu hipereactivitate bronsica specifica reactioneaza la acei stimuli (alergene) fata de care prezinta sensibilizare, forma de raspuns fiind caracteristica persoanelor atopice.

Prevalenta astmului bronsic si hiperreactivitatea (BHR) tinde sa scada la copiii de sex masculin, dar creste la copiii de sex feminin in tranzitia de la copilarie la adolescenta. Factorii hormonali pot fi implicati in istoria naturala a astmului in aceasta perioada. Intr-un studiu recent de tip prospectiv, efectuat pe un grup de elevi din Montreal, autorii au examinat factorii determinanti ai BHR in functie de statusul pubertar copilului; astfel 156 de copii de sex masculin si 168 de copiii de sex feminin, fara un diagnostic prealabil de astm cu varsta medie de 13,4 ani din care 59% au fost urmariti pana la pubertate. Prevalenta BHR la follow-up a fost similara in randul copiilor de sex masculin pre si dupa pubertate (25,0% fata de 29,2%), in timp ce BHR a fost mai frecventa in grupul postpubertar, comparativ cu copiii de sex feminin prepuberi (33,1% fata de 14,2%). Nu au existat diferente in determinarile (masurate in copilarie) de BHR in functie de statusul pubertar. Determinantul major al BHR fost testul cutanat pozitiv la antigen praf (acarian). BHR a fost, de asemenea, legata de expunerea la gatit cu gaz si prezenta bronhospasmului de efort. In concluzie, rezultatele acestui studiu nu accepta o schimbare in fenotipul astmului odata cu instalarea pubertatii. In acest studiu, pre- si postpubertate, determinantul major al hiperreactivitatii bronsice a fost sensibilitatea la acarieni (prin testul cutanat).

Responsivitatea bronhomotorie- definitie si factori 

1.Definitia responsivitatii traheo-bronsice

Musculatura neteda traheo-bronsica reprezinta efectorul principal al reactivitatii bronsice, in realizarea raspunsului cailor respiratorii la variati stimuli de natura fizica, chimica sau farmacologica. Responsivitatea bronhomotorie, privita in ansamblu, este un proces complex si multifactorial, care implica: activitatea sistemului nervos autonom, secretia de mucus, circulatia locala bronho-pulmonara, functia epiteliului bronsic, tipul si functia celulelor rezidente in peretele traheo-bronsic sau migrate din sangele periferic, celulele pro-inflamatorii si, nu in ultimul rand, factorii de natura genetica.

Cercetarile din domeniul fiziologiei celulare, imuno-fiziologiei si biologiei moleculare arata ca hiperresponsivitatea bronsica rezulta in urma conversiei raspunsului contractil normal intr-un raspuns exagerat la stimuli specifici si nespecifici, ceea ce se traduce clinic prin ingustarea excesiva a lumenului bronsic, la actiunea unor stimuli care ar genera un raspuns minor sau nedetectabil la subiectii sanatosi.

2. Clasificarea factorilor etiologici cu rol in dezvoltarea hiperresponsivitatii traheo-bronsice

Asa cum se poate realiza o subdiviziune a hiperreactivitatii bronsice in cele doua forme, specifica si nespecifica, este posibila clasificarea factorilor etiologici in urmatoarele categorii:

A) Factori etiologici specifici - alergenele fata de care se dezvolta reactia de hipersensibilizare:
• alergene cu actiune sezoniera: cu variatii in functie de conditiile climatice si geografice:
- polenul de pomi, ierburi si buruieni;
- mucegaiuri de tipul Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium;
• alergene din habitat, de tipul prafului de casa, prafului de acarieni (Dermatophagoides pteronyssimus), a scuamelor si produselor de secretie ale animalelor de casa (par de animale, lana, scuame, dejecte), a mucegaiurilor si bacteriilor din aparatele de conditionare a aerului; spori din incaperile cu igrasie sau mucegai; insecte (gandacul de bucatarie).
• produse alimentare si aditive din industria alimentara;

B) Factori etiologici nespecifici
• infectii virale de tipul virusului influenzae, virusului perainfluenzae 3, a virusului sincitial si rinovirusurilor;
• infectii bacteriene cu germeni Gram-negativi de tipul Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Enterobacter agglomerans. Inhalarea componentei lipozaharidice din peretele acestor bacterii poate fi un factor de sensibilizare bronsica persistenta;
• infectii cu fungi sau paraziti;
• poluanti gazosi: ozonul, NO2, SO2, NH3, toluenul. Expunerea la fumatul pasiv habitual.
• factori de mediu: variatii termice si/sau umiditate;
• exercitiul fizic, in mod particular in relatie cu inhalarea de aer rece si/sau uscat;
• factori emotionali (anxietatea, stresul, oboseala);
• afectiuni organice (refluxul gastro-esofagian);
• produse medicamentoase de tipul: acid salicilic, anestezice.

Multitudinea de factori cauzatori ai cresterii hiperreactivitatii bronsice pune in dificultate medicul cat si parintii, atat pentru identificarea lor cat si pentru indepartarea lor din habitatul sau din alimentatia copiilor. "Trigger-ii" pentru manifestarea sa sunt multipli, de la alergene provenind de la animalul preferat, o mobila veche, polenul sau praful de casa, la detergentul expus intr-un magazin, de la fuga intr-o zi racoroasa, la plimbarea intr-o atmosfera poluata sau suprainfectiile virale recurente.

Diferentierea clinica a tipului de reactivitate bronsica 

• reactivitatea bronsica nespecifica se determina pe baza raspunsului la agenti bronhoconstrictori inhalati, de tipul histaminei sau metacolinei, prin monitorizarea unor parametri ventilometrici, de regula a variatiei VEMS-ului sau PEF-ului (debitul expirator maxim de varf);
• reactivitatea bronsica specifica se determina pe baza testelor cutanate de hipersensibilitate-alergie la diferite alergene sau a testelor sangvine specifice la anumiti alergeni (Ig specifice).

Factori de risc pentru astmul mediat de IgE sunt: factori genetici (atopia, antecedente astmatice la parinti, sexul masculin) si sensibilizarea timpurie la praful de casa sau alti aeroalergeni.

Rezultatele obtinute in urma combinarii intregii baterii de teste pot include raspunsul subiectului investigat in clasa atopiilor, a hiperreactivitatii nespecifice sau a formei mixte.

Teste pentru masurarea hiperreactivitatii bronsice

1. Teste bronhomotorii specifice care, desi comporta un risc mai mare la copii decat la adulti, ele confirma cu mare acuratete alergenul responsabil: se administreaza prin aerosoli substanta considerata alergizanta (la concentratii de 10-100 ori mai mici decat testele cutanate) si se evalueaza raspunsul functional pulmonar - testul este pozitiv daca VEMS scade cu peste 15%. Efectuarea testului bronhomotor se face intr-o unitate unde exista medicatie si echipament pentru interventie de urgenta.
2. Testul bronhomotor nespecific la metacolina sau histamina este mai frecvent folosit si cu mai putine riscuri, acest test arata daca are sau nu pacientul hiperreactivitate bronsica. O alta proba diagnostica este evitarea completa a alergenului presupus a fi incriminat in declansarea crizelor astmatice: spre exemplu, la un pacient la care anamnestic se deceleaza prezenta de mucegai in locuinta, eliminarea mucegaiului duce la disparitia crizelor si se confirma astfel astmul prin alergie la mucegai.
3. Dozarea NO (oxidului nitric in aerul exhalat) arata ca la persoanele atopice atinge concentratii mult mai mari decat la persoanele nonatopice. Dispozitivul de masurat este relativ simplu, exceptand utilizarea la copiii mici care nu pot atinge acel platou in timpul expirului prelungit.
4.Teste cutanate alergologice sau sangvin in astmul bronsic alergic (sau extrinsec).

Este necesara confirmarea asocierii intre astm bronsic si alergen prin teste specifice. Astfel, evaluarea sensibilitatii la alergenul presupus a declansa crizele de astm se poate face fie "in vivo" (prin teste cutanate - prick test, scratch test, patch test, care se evalueaza calitativ), fie "in vitro" (prin dozarea IgE specifice). Rezultatele testarii cutanate prin intradermoreactie se noteaza cu: -, ±, +, ++, +++, ++++.
Aceste teste, atat cel cutanat cat si dozarea NO in aerul exhalat, sunt mai dificil de efectuat la copii mici sub 5-6 ani, si desigur genereaza erori de diagnostic; se impune astfel un consult la medicul specialist pediatru-pneumolog sau pneumolog sau alergolog. Un diagnostic corect implica efectuarea mai multor teste, indiferent de varsta pacientului, scopul fiind alegerea celui mai bun tratament pentru controlul bolii sau vindecarea ei.

Tratament

Trebuie sa stiti ca modul in care se abordeaza hiperreactivitatea bronsica depinde extrem de mult de gradul severitatii si de frecventa simptomelor. In cazul in care este implicata rinita in mecasnimul de aparitie, solutia consta in minimizarea problemelor cauzate de aceasta. Astfel, in rinita sezoniera, sunt de ajutor antihistaminicele, spray-urile nazale antialergice. Desensibilizarea nu este intotdeauna incununata de succes. Daca rinita este perena, merita excluderea altor factori, cum sunt sinuzita maxilara cronica sau etmoidala, polipii nazali si deviatia de sept, fiind util consultul unui medic ORL. In situatiile in care nu poate fi ameliorate rinita, se procedeaza intocmai ca in cazul astmului. Daca episoadele de hiperreactivitate nu sunt frecvente, folosirea unui bronhodilatator inhalator cum este Ventolin poate ajuta; cand sunt frecevente se recomanda cromoglicat de sodiu inhalat (poate reduce hiperreactivitatea bronsica) sau steroizi inhalatori (in cazuri severe); in cazurile asociate histaminei, simptomele se amelioreaa la 72 ore dupa initierea tratamentului. Deoarece dozele sunt estimate in micrograme, steroizii nu sunt la fel de nocivi ca cei administrati pe cale orala, prin urmare nici efectele adverse nu sunt aceleasi. Administrati in mod regulat, pot imbunatati simptomele in mod semnificativ; se intrerup la disparitia simptomelor. Steroizii orali sunt destinati cazurilor extreme si doar timp de cateva zile; deoarece pot salva viata nu trebuie refuzati. O alta varianta des recomandata de medici consta in modificatori de leucotriene cum este montelukast (singulair). Retineti insa ca toate variantele de tratament mentionate pot fi mai mult sau mai putin eficiente in functie de existenta unei afectiuni asociate (astm, boala pulmonara obstructiva).
In cazul astmului, tinde sa fie reversibil prin intermediul terapiei bronhodilatatoare, insa nu se intampla acelasi lucru la bolile pulmonare obstructive; la cei din urma hiperreactivitatea bronsica a fost identificata drept factor de risc pentru mortalitate.

Abordari terapeutice recente implica administrarea de anticorpi impotriva IgE (inhiba raspunsul bronhoconstrictor timpuriu, dar si reduce si faza de raspuns la alergen) cum este Omalizumab (dispune insa si de efecte adverse) util mai ales in rinita si astmul alergic, anticorpi impotriva citokinelor (anticitochine) cum este Infliximab (reduce episoadele de exacerbare la pacientii dependeti de tratament), inhibitori selectivi de fosfodiesteraza cum este Cilostazol (reduce tusea in studii pe animale), inhibarea factorilor de transcriptie (corticosteroizii) si chiar antioxidanti cum sunt vitamina C si E.
 

Citeste si:

Astmul la copii: simptome si tratament

De ce racesc mai des unii copii?

Am un copil bolnavicios. Si tu?  

Multumim doamnei doctor Simona Macesanu pentru informatiile oferite.

Bibliografie:
1. Barnes P.J: Beta2-adrenergic receptors and their regulation; Am J Resp Crit Care Med; 1995; 152; 838-860.
2. SCHNEIDER F, BUNU C, T?NASIE G, MEDERLE C, P?UNESCU V: Human bronchial responsiveness. Local mecanisms of modulation; Fiziologia. Physiology; 3 ; 1996; 6:7-12.
3. Martinez FD: Pediatrics 2002
4. Tassig LM: J Tucson children's respiratory study: 1980 to present (1246 subiec?i) Allergy Clin Immunol 2003
5. De Marco et al: J Allergy Clin Immunol 2002.
6. Lemanske RF Jr , J Allergy Clin Immunol 2002.