Ce trebuie sa stii despre scabie

Scabia, cu denumirea populara de raie, este o afectiune a pielii, deosebit de contagioasa cauzata de o infestatie a parazitului acarian Sarcoptes scabiei. Acesti paraziti au dimensiuni extrem de reduse, respectiv de 1/3 mm (vizibili la microscop sau cu o lupa), prezinta 8 picioare (insectele au de obicei 6) si se ingroapa in piele producand o mancarime intensa, care se inrautateste in special noaptea. Trebuie sa stiti ca parazitii care infesteaza oamenii sunt femelele (masculii au jumatate din dimensiunea femelelor) care produc niste mici tunele in care depun oua (ouale eclozeaza in 3-4 zile, iar larvele isi creeaza drum pana la suprafata pielii unde devin mature si se pot raspandi pe alte zone din corp sau alte persoane) si se pot tari, dar nu pot sari sau zbura (de aceea transmiterea se realizeaza doar prin contact apropiat). La temperaturi mai mici de 20 C sunt imobili, desi pot supravietui chiar perioade lungi in acest tip de climat. Infestarea cu scabie este prezenta pretutindeni in lume, estimandu-se ca aproximativ 300 milioane de cazuri apar anual. Scabia umana este atestata documentar de acum 2500 ani si apare in epidemii in special in aziluri, spitale, caminuri si alte institutii similare, de obicei intr-o anumita comunitate.

Este important sa retineti ca modul de transmitere consta in atingerea directa a pielii, parazitii fiind extrem de sensibili (pot supravietui pe o gazda timp de 24-36 ore), prin urmare stransul mainilor, imbratisatul, atingerea hainelor sau chiar impartitul cearsafurilor pot reprezenta mijloace de infestare (cel mai adesea este vorba de contact sexual; unii specialisti incadrand-o in categoria BTS). In timp, rudele si prietenii pot fi la randul lor contaminati, la scoala de obicei nerealizandu-se acest nivel prelungit de contact.

Desi se cunoaste si existenta formelor de scabie la animale, este vorba de alte tipuri de paraziti care nu se raspandesc la oameni (la caini este denumita raie). In cazul in care totusi paraziti provenind de la animale intra in contact cu pielea umana, nu reusesc sa se hraneasca, producand o iritatie minora care dispare de la sine (ceea ce nu se intampla la scabia de tip uman).

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti: 

"Scabia este o afectiune relativ frecventa, in care se impune administrarea tratamentului deopotriva pacientilor si persoanelor cu care acestia vin in contact.
Scabia este o dermatoza intens pruriginoasa, provocata de acarianul Sarcoptes scabiae. Pacientii care fac forma comuna pot fi afectati, in medie, de 10-20 acarieni, dar in cazul formelor crustoase, numarul acestora poate atinge ordinul miilor. Infestarea poate afecta toate categoriile de varsta, dar este mai frecventa la copii. Reprezinta o problema de sanatate publica in comunitatile cu status socio-economic scazut si, mai ales, in tarile subdezvoltate.

Scabia este foarte contagioasa, calea de transmitere fiind reprezentata, cel mai frecvent, de contactul cutanat direct, existand si posbilitatea implicarii materialelor textile recent contaminate. Infestarea presupune ca acarianul femela sa patrunda in piele si sa depuna oua, dupa doua-trei zile aparand larvele ce vor crea noi canale. Acestea se matureaza si repeta ciclul la fiecare doua saptamani.
Netratata, scabia persista un numar nedefinit de luni. Trebuie retinut faptul ca recurenta simptomatologiei dupa terapie nu exclude diagnosticul bolii, deoarece exista posibilitatea aplicarii ineficiente a tratamentului sau a reinfestarii de la un contact ce nu a fost tratat."

Simptome

Scabia determina aparitia unei iritatii a pielii ce consta in mici umflaturi rosii si vezicule si afecteaza anumite zone din corp. Este vorba de fapt de o reactie alergica la paraziti sau la saliva/fecale/oua. Astfel, scabia poate aparea in spatiile dintre degete, la nivelul incheieturilor si pe spatele coatelor, genunchilor, in jurul taliei si ombilicului, in pliurile axilare, in zonele din jurul sfarcurilor, pe fata si pe spatele picioarelor, in zona genitala si pe fese. Umflaturile denumite medical papule pot contine cruste de sange. Este bine sa retineti ca nu toate umflaturile presupun prezenta unui parazit, in majoritatea cazurilor de infestare fiind vorba nu mai mult de 10-15 acarieni (chiar daca pe piele sunt vizibile sute de umflaturi si vezicule).

In cazul bebelusilor, iritatia specifica apare la nivelul fetei, capului, gatului, palmelor si talpilor (ceea ce se intampla mai rar in cazul adultilor si copiilor mai mari). Conform statisticii, intr-un procent de 7-10% din persoanele afectate, in special copiii, prezinta noduli (la nou-nascutii care nu se pot scarpina, pot aparea mici noduli roz-maronii cu diametru de 2-20 mm).

Desi studiile asupra bolii descriu prezenta unor santuri sau tunele, este vorba de fapt de mici proiectii cu lungimea intre 2-15 mm care apar sub forma unor linii gri, maro sau rosii in zonele afectate, putand fi dificil de observat si confundate cu vergeturile; in timpul scarpinarii acestea sunt distruse.

Trebuie subliniat faptul ca simptomele pot lipsi chiar si timp de 2 luni de la momentul infestarii, persoana respectiva fiind insa capabila sa raspandeasca infectia. Cand apar simptomele, pruritul (mancarimea) este cel mai des intalnit, fiind vorba de o senzatie insidioasa si continua care se agraveaza adesea dupa cateva saptamani aparand si in timpul noptii (la inceput este subtila, iar dupa 1-2 luni adormitul devine aproape imposibil-nu este vorba de trezit din somn). Acest prurit este simptomul distinctiv al bolii, persistand timp de cateva saptamani, in comparatie cu eczema, urticaria care produc simptome de scurta durata (daca suferiti deja de probleme ale pielii cum este psorizis, scabia poate sa agraveze simptomele, fiind de altfel si mai dificil de diagnosticat). In cazul in care ati suferit de scabie si apare la scurt timp o reinfestare, simptomele vor fi observabile mult mai rapid (1-2 zile) deoarece sistemul imunitar este deja sensibilizat reactionand mult mai usor.

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti:  

"Scabia se transmite prin contact fizic. Astfel, copiii si sugarii prezinta un risc crescut de contractare a afectiunii, atat in mediul familial cat si la scoala. Pot fi prezente izbucniri epidemice si in cazul populatiei varstnice aflata in institutii de ingrijire. La persoanele de varsta adulta, transmiterea este frecventa in timpul actului sexual.
Alti factori de risc ai acestei imbolnaviri sunt: aglomeratia, promiscuitatea, folosirea de catre mai multe persoane a acelorasi haine sau lenjerii de pat, eczema atopica, stare socio-economica precara, libertinajul sexual, starile de imunodepresie."

Diagnostic

Dupa cum am mentionat, simptomul principal consta in mancarimea persistenta chiar si noaptea. Medicul (dermatolog de obicei, dar si specialist in boli infectioase) poate oferi un diagnostic cert daca apeleaza la un test cutanat (razuie o portiune mica de piele deasupra unui tunel si examineaza mostra la microscop, putand identifica paraziti, oua sau pelete). Acest test insa este deseori dificil de realist (tunelele sunt greu de identificat din cauza asemanarii cu zgarieturile). Daca simptomele caracteristice sunt prezente, unii medici recomanda tratamentul specific si in lipsa testarii. Mai exista si varianta realizarii reactiei de polimerizare in lant pentru a identifica material genetic al parazitilor cand diagnosticul este dificil de realizat sau/si biopsia pielii cand sunt suspectate si alte boli ale pielii.

Tratament

Trebuie sa stiti ca tratamentul poate fi destul de complex, in functie de gradul de afectare, de obicei fiind vorba de creme; in caz contrar boala poate persista pe termen indefinit. Acestea se aplica pe intregul corp de la gat in jos (unele si pe scalp, fata, gat) evitandu-se zona gurii si a ochilor si lasandu-le sa actioneze 8-14 ore inainte de a le indeparta. Copiii trebuie sa evite colectivitatea pana la finalizarea tratamentului. Pentru a evita potentialele reactii adverse ale medicatiei (in special la copii, varstnici si femei gravide) este esential sa urmati intocmai instructiunile medicului si sa cititi cu atentie etichetele produselor; nu aplicati cremele pe pielea fierbinte (dupa baie/dus), iar daca spalati zona inainte de intervalul impus de timp este necesara reaplicarea; in cazul copiilor mici/sugarilor urmariti sa nu linga/suga zonele cu crema, cum sunt mainile. De obicei este necesar un tratament din doua parti la cate o saptamana distanta si acesta se adreseaza nu doar persoanelor ce prezinta simptome sau au un diagnostic cert, ci si persoanelor apropiate, rudelor cu care ati intrat in contact direct (chiar daca nu au simptome), incepand din aceeasi zi.

Iata ce medicamente pot fi recomandate:
- Permetrina - se aplica de la gat in jos si se lasa pe durata noptii, spalandu-se corpul apoi; se repeta timp de 7 zile. Acesta este indicat persoanelor cu varsta mai mare de 2 luni si este considerat cel mai eficient.
- O varianta alternativa este de lotiune 1% lindan, aplicata tot de la gat in jos si spalata dupa aproximativ 8 ore. Acesta poate cauza convulsii, prin urmare nu este recomandata aplicarea pe pielea extreme de iritata sau uda si nici la femei gravide/care alapteaza, varstnici sau copii mai mici de 2 ani, persoane sub 55 kg. Este prescris numai daca nu sunt tolerate celelate variante sau nu sunt eficiente, fiind deseori raportata rezistenta la acest tip de medicatie.
- Ivermectina este un medicament cu administrare orala, antiparazitar, doza indicata fiind de 200 micrograme/kg corp in doza unica, urmata de o alta doza dupa 2 saptamani. Desi pare mai usor de administrat, poate conduce la intoxicatie si nu este la fel de eficient in eradicarea scabiei. Se foloseste doar cand medicatia topica nu are succes/pacientul nu o poate tolera.
- Lotiune crotamiton 10% si crema 10% o alta substabta indicata in tratarea adultilor, dar nu pentru copii
- Sulf aplicat sub forma de crema/unguent este folosit de mult timp, insa in prezent se recomanda doar cand celelate variante de mai sus nu pot fi tolerate; este sigur pentru femei gravide si copii
- Antihistaminice pot fi utile deoarece amelioreaza senzatia de mancarime. Daca nu au efect, se pot prescrie steroizi topici sau cu administrare orala (in cazuri grave)

Cea mai importanta modalitate de a preveni reinfestarea/raspandirea consta in spalarea hainelor si a lenjeriei de pat cu apa fierbinte - peste 50 C (parazitii nu supravietuiesc mult timp in afara corpului), mai ales cele purtate inainte de aparitia simptomelor.

Retineti ca poate dura cateva zile pentru ca tratamentul sa isi faca efectul, dupa 1-2 saptamani ameliorarea fiind semnificativa (daca nu, trebuie reevaluat diagnosticul); de obicei mancarimea persista 2-4 saptamani. Deseori scabia este diagnosticata gresit deoarece veziculele pot semana chiar si cu muscaturi de tantari, uneori persoanele considerand ca prezinta ciupituri de plosnite sau alt tip de iritatie.

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti:  

"Tratamentul scabiei se face la recomandarea si sub supravegherea medicului specialist dermatolog.
Tratamentul eficient al scabiei presupune:
? Diagnosticare corecta,
? Eliminarea acarienilor prin utilizarea substantelor cu efect bactericid (aplicate corect)
? Tratament simptomatic
? Tratamentul infectiilor secundare, daca este cazul

Tratamente disponibile
Exista o varietate de formule medicamentoase eficiente in tratamentul scabiei, dintre care pot fi citate permetrinul, benzoatul de benzil, malationul, lindanul, crotamitonul. Alegerea uneia dintre ele urmeaza a fi determinata de factori locali, cum sunt rezistenta, toxicitatea preparatelor si, mai ales, in cazul tarilor subdezvoltate, pretul si disponibilitatea lor.

Tratamente recomandate
? Permetrinul 5% crema este terapia de electie a scabiei in Marea Britanie, Australia si SUA. Se estimeaza c? este cel mai eficient agent topic, cu un grad scazut de toxicitate si putine efecte adverse.
? Malationul este considerat a doua optiune, cu mentiunea ca, in cazul administrarii lui la copil, va fi utilizata solutia apoasa, cea alcoolica putand determina wheezing si usturime la aplicare.

Importanta respectarii tratamentului
Pentru a creste eficienta tratamentului este deosebit de importanta aplicarea corecta a preparatelor topice. Permetrinul va fi aplicat de doua ori, la interval de o saptamana, pe toata suprafata corpului (exceptand capul si gatul), incluzand zonele interdigitale, genitale, subunghiale. La copiii mai mici de doi ani, la persoanele varstnice si imunocompromise trebuie avute in vedere si scalpul, gatul, fata si urechile. Pacientii vor reaplica preparatul la nivelul mainilor, daca le spala in cursul tratamentului. In cazul sugarilor se impune utilizarea de manusi si sosete.

Este necesara aplicarea tratamentului, simultan, la toti membrii familiei, respectiv la eventualii contacti sexuali. Agentul aplicat va fi spalat dupa intervalul de timp recomandat (12 ore pentru permetrin), iar hainele si alte materiale textile vor fi spalate la temperaturi de peste 50°C.

Esecul terapeutic
Tratamentul poate esua, ceea ce nu exclude, insa, diagnosticul de scabie, deoarece pacientii pot fi reinfestati de contacti netratati. Cauzele frecvente ale esecului terapeutic includ:
? Indepartarea agentului topic, de catre copiii mici, prin suctiunea degetelor
? Indepartarea agentului topic, de catre adulti, prin spalare intempestiva
? Excluderea de la tratament - Mai des la gravide, la persoane cu alte afectiuni dermatologice, la copiii ce frecventeaza mai multe medii

Tratamentul oral
Exista posibilitatea administrarii per os de ivermectin in doza de 200 mg/kg corp, la un interval de doua saptamani, cu o eficienta egala cu cea a permetrinului in aplicare unica, dar nu exista date privind administrarea la copiii cu masa corporala sub 15 kg.

Rezistenta la tratament
Au fost semnalate esecuri terapeutice in cazul utilizarii lindanului, crotamitonului si benzoatului de benzil. In cazul ivermectinului n-au fost inregistrate decat doua cazuri de rezistenta la om - ambele, la pacienti cu scabie norvegiana, ce urmasera multiple tratamente. Rezistenta este, de altfel, greu de estimat, deoarece esecul terapeutic se datoreaza, cel mai frecvent, tratamentului necorespunzator sau reinfestarii.

Efecte secundare
Preparatul dermic crema cu 5% permetrin este, in general, bine tolerat si are un grad scazut de toxicitate, dar e posibil ca, secundar aplicarii, sa apara senzatiile de arsura sau de prurit.
Tratamentul la femeia gravida

In acest caz, tratamentul de electie este reprezentat de permetrin, deoarece se absoarbe in proportie redusa si este inactivat rapid, fara a se acumula in organism.
Lindanul este absorbit in cantitate mica, se acumuleaza in organism si se excreta in laptele matern, insa nu au fost inregistrate eventuale malformatii sau cresteri ale incidentei avortului spontan, secundar utilizarii preparatului.

Esecul terapeutic, in ciuda administrarii corecte a tratamentului
Dupa administrarea tratamentului adecvat, daca nu are loc o reinfestare, leziunile cutanate si pruritul cedeaza in decurs de sase saptamani. Asadar, terapia nu ar putea fi considerata ineficienta decat dupa expirarea intervalului mentionat.
In cazul lipsei de raspuns, pacientului i se vor pune intrebari despre complianta si posibilitatea reinfest?rii, de catre contacti netratati sau noi parteneri sexuali, si va fi efectuat un nou examen fizic. Daca semnele fizice sunt sugestive se va prescrie o noua administrare de permetrin 5% (doua aplicari, la interval de sapte zile), insistandu-se asupra importantei respectarii tratamentului.

Pruritul persistent
Dupa efectuarea unui tratament eficient, pruritul poate persista timp de inca sase saptamani, pana la stingerea reactiei locale. In acest timp, pacientilor li se poate aplica tratamentul care se administreaza, de regula, pentru o eczema de etiologie diferita, cu emoliente si corticoizi topici, la care, in cazul prezentei infectiei secundare cu Staphylococcus aureus, se vor adauga antibiotice. Crotamitonul aplicat topic este eficient in cazul pruritului, dar numai cand este insotit de o reactie inflamatorie moderata.
Este necesar ca pacientii sa fie avertizati asupra faptului ca vindecarea poate fi mai lenta si ca trebuie evitata utilizarea excesiva a acaricidelor.

Complicatii si prevenire

Scarpinatul timp indelungat conduce la lezarea pielii, prin urmare pot aparea infectii bacteriene secundare, din cazua bacteriilor prezente in mod normal pe piele, cum sunt Staphylococcus aureus sau streptococul beta-hemolytic. Pentru a preveni transmiterea infectiei, este important sa evitati contactul cu persoane infectate; in cazule epidemiilor din cadrul locatiilor insitutionale (la persoane varstnice sau cu sistem imunitar slabit) simptomele pot lipsi. In final, este bine sa stiti ca exista si o forma de scabie extrem de contagioasa cu cruste sau norvegiana (este o hiperinfestatie cu paraziti) ale carei simptome includ cruste similare negilor/psoriazis pe suprafete extinse din corp si afecteaza persoanele in varsta sau cele imunocompromise (HIV/chimioterapie, malnutritie), tratamentul fiind mult mai dificil de realizat; daca este infestata o persoana cu sistem imunitar bun, simptomele sunt cele ale scabiei obisnuite.

Multumim doamnei doctor Angelica Visan pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:
www.medicinenet.com; www.webmd.com; http://emedicine.medscape.com; www.mayoclinic.org; www.patient.co.uk