Dezlipirea de retină la naștere: mit sau adevăr? Specialistul răspunde

Studii științifice despre nașterea în cazul femeilor care se confruntă cu probleme ale ochilor

1. O naștere naturală atunci când este vorba despre o femeie care suferă de anomalii oculare, predispune la detașare retiniană regmatogenă, conform unei cercetari publicate în anul 1995. Astfel, femeile care sufera de miopie avansată, au un istoric de detașare retiniană sau găuri retiniene sau cu degenerări structurale cunoscute trebuie sa fie frecvent consultate de un oftalmolog pentru a primi sfaturi cu privire la gestionarea sarcinii și a travaliului (o naștere vaginală spontană poate fi permisă, în vreme ce profilaxia pentru patologie retiniană de risc ridicat este recomandată). Mulți medici obstetricieni consideră că gravidele cu anomalii oculare ce predispun la detașare retiniană regmatogenă ar trebui să beneficieze de naștere asistată instrumental și câțiva chiar încurajează cezariana. Există foarte puține informații scrise despre gestionarea gravidelor care se confruntă cu patologie retiniană de risc ridicat, iar opiniile diferă semnificativ. Datele despre pacienți cu privire la acest subiect sunt insuficiente.

În mod concret au fost studiate 10 femei care au avut 19 nașteri (10 viitoare și 9 anterioare) și care prezentau un istoric de detașare retiniană, au fost diagnosticate cu o degenerare structurală extinsă sau au fost tratate pentru găuri sau rupturi retiniene. Femeile au fost urmărite începând din al treilea trimestru de sarcină în travaliu și naștere până în perioada postpartum, căutând modificari în statusul retinian.
Nu au fost descoperite schimbări în statusul retinian în urma examinării postpartum.
S-a concluzionat ca tratamentul prenatal al patologiei retiniene asimptomatice nu este indicat și că nașterea vaginală spontană poate să aibă loc la femeile cu patologie retiniană cu risc crescut.

2. Mai multe studii au demonstrat că nu există efecte vătămătoare asupra retinei în cazul nașterii vaginale spontane. În fiecare din cele trei studii, pacienții au avut doar un singur factor de risc pentru detașare retiniană, deși niciunul nu a apărut. Totuși, într-un chestionar efectuat în 2003 (distribuit la cel de-al 20-lea Congres European de Obstetrică și Ginecologie din Lisabona, Portugalia), 64 de obstetricieni au fost chestionați cu privire la riscul detașării de retină în timpul travaliului. Aproape jumătate au considerat că o detașare retiniană supune pacienta la un risc ridicat, necesitând naștere cezariană. Majoritatea respondenților ar recomanda nașterea asistată (cezariană sau instrumentală) bazându-și decizia pentru a modifica managementul travaliului în baza opiniei personale de îngrijire standard.
Literatura medicală arată că nu există dovezi suficiente care să susțină convingerea că o intervenție retiniană anterioară crește riscul de redetașare a retinei în timpul unei nașteri vaginale spontane. Chestionarele anterioare demonstrează că o parte din medicii obstetricieni pur și simplu nu împărtășesc perspectiva, prin urmare intervenții inutile pot să apară în cazul femeilor apte cu un istoric de detașare a retinei.

Sfatul specialistului

Doamna Asist. Univ. Dr Sînziana Istrate, Medic primar oftalmolog, Doctor în medicină, care poate fi gasită la Spitalul Universitar de Urgență București, clinica de Oftalmologie, la Regina Maria - Rețeaua privată de sănatate sau la Clinica Optissima Cișmigiu ne-a oferit următoarele informații: 

Daţi-mi voie să încep printr-o experienţă personală. Prin anul II de rezidenţiat din cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti sub îndrumarea mentorului meu Prof. Dr. Liliana Voinea, când colegii de la ginecologie ne-au chemat de urgenţă la o lăuză că brusc nu mai vede...ne-am dus cu mic cu mare să constatăm o dezlipire de retină la o secundipară mioapă (adică născuse deja o dată natural fără incidente), dar am constatat vorba proverbului că ulciorul nu merge de multe ori la apă. Nu pot decât să-mi amintesc desfășurarea de forţe cu rugăminţi la Prof. Dr Monica Pop şi Conf. Dr. Baltă Florin, care era singurul pe atunci ce opera retina, şi până la ora 2 noaptea cu programul operator plin ochi pe 3 luni să ne ajute cu un transfer şi o operaţie în urgenţă. Ne-au ajutat ca de obicei...dar am rămas marcată că nu credeam că se mai pot întâmpla incidente după ce ai scăpat prima oarã. Iar bebelușul era la un spital iar mama la altul.

Dar de ce este aşa o mare controversă? Ce este de fapt această dezlipire de retină? Este mit sau adevăr?

Decolarea retiniană (aşa cum o numim noi oftalmologii) presupune separarea a două straturi retiniene retina neurosenzorială și epiteliul pigmentar retinian care se găsește sub primul. Deși au origine comună ele se formează prin apoziție (alipire) fără să existe joncțiuni anatomice reale între ele, astfel încât forțele de adeziune sunt slabe și odată ce sunt supuse diverșilor factori externi sau interni de stres se poate produce decolarea retiniană. Aceasta presupune, indiferent de mecanismul de producere, acumulare de lichid subretinian. Formele de decolare retiniană sunt multiple, respectiv

- regmatogenă (presupune o ruptură la nivelul retinei periferice) ce poate sta silențioasă multă vreme dar condiții patologice ca lichefierea corpului vitros sau exercitarea unor forțe tracționale importante pot duce la producerea acesteia. Cauzele cele mai frecvente, în funcție de localizare pot fi date de miopie, degenerescența lattice (este o atașare într-o manieră foarte subțire a retinei periferice), mai rar toxoplasmoza retiniană. Acest mecanism de decolare retiniană a fost prezent la pacienta mioapă despre a cărui caz v-am povestit mai sus.

- tracțională (prin tracțiunea unor membrane fibroase din vitros, fără a fi nevoie de existența unei rupturi) și este mai frecventă la pacientele cu diabet în stadii de retinopatie mai avansate.

-combinată tracțională și regmatogenă este mai frecventă în boli vitreoretiniene.

- exsudativă sau seroasă reprezintă acumularea de lichid în spațiul subretinian în absența unei rupturi sau a unei tracțiuni. Sursa de lichid pot fi atât vasele retiniene, coroidiene sau ambele, iar lichidul poate fi seros sau hemoragic. Cauzele acestor decolări pot fi reprezentate la gravidă de prezența bolilor de colagen, preeclampsia (toxemia gravidică) și eclampsia sau boli retiniene preexistente ca coloboame retiniene, vasculopatia coroidiană polipoidă, etc. In era OCT (Tomografia în Coerență Optică) detectarea acestora chiar la nivel minim este posibilă precum și urmărirea acestora împreună cu ginecologul pentru realizarea unui plan de naștere optim.

Incidența în populație a afecțiunilor menționate este una mare (în 2015 erau publicate la nivel European date pentru miopie de până la 30.6% , iar pentru miopie mare peste 6 dioptrii de 2.7%) și din păcate în cazul miopiei chiar alarmant de mult în creștere (grupul de vârstă cel mai afectat este cuprins între 25-29 ani cu o pondere de 47.2%), degenerarea lattice poate exista până la 8% din populație, iar găurile retiniene asimptomatice se găsesc în proporție de 7% în populație. Deoarece decolarea retiniană în cazul găurilor retiniene asimptomatice și degenerescența lattice poate fi prezentă până la 30% din cazuri și a faptului că miopia peste -5 dioptrii însoțită de degenerescență lattice au risc mare de decolare retiniană, consensul actual între cele 2 specialități impun abordarea multidisciplinară cu efectuarea unui examen oftalmologic complet cu examinarea retinei.

În cazul gravidei cu afecțiuni retiniene preexistente, preeclampsie, eclampsie, diabet gestațional sau zaharat preexistent dar și patologie oculară în familie cel mai important aspect este legat de colaborarea ginecolog-oftalmolog, aducându-mi aminte că întrebam la colegii ginecologi din Regina Maria dacă va dura mult travaliul, că nu pot spune sigur dacă ține decolarea seroasă pe care tocmai o găsisem, în eventualitatea travaliului prelungit, iar răspunsul era un zâmbet misterios, căci într-adevăr așa cum spun și ei, au avut gravide ce au născut în 5 minute și la altele a durat ore în șir.

Sigur că în ultima vreme incidența decolărilor retiniene în timpul sarcinii și travaliului a scăzut mult datorită preocupărilor de prevenție a ginecologilor, care în momentul când o pacientă cu patologie oftalmologică anunță intenția de a rămâne însărcinată este de multe ori trimisă către oftalmolog pentru examinare și acolo unde se decelează riscuri se pot impune măsuri terapeutice sau simpla urmărire în evoluție chiar înainte de sarcină, permițând ulterior chiar nașterea naturală.
Într-un studiu efectuat în Polonia intre anii 2000-2008 s-a arătat că prevalența intervențiilor cezariene cu indicație non- obstericală a fost de 2.04%, dar că patologia non-obstericală pentru care s-a practicat aceasta a fost dată de miopie cu sau fără alte complicații asociate-până la 57%, urmată de preeclampsie.

O altă preocupare ca și cercetare în domeniu, atât ginecologic cât și oftalmologic, o constituie impactul anesteziei epidurale asupra pacientelor cu miopie, iar un important studiu efectuat pe 290 paciente cărora li s-a măsurat statusul ocular în timpul travaliului (prin măsurarea presiunii intraoculare- despre care se presupune că devine mai crescută în timpul etapei a doua a travaliului, a examenului de fund de ochi, tensiunea arterială și circulația cerebrală) s-a constatat că anestezia epidurală prelungită îmbunătățește circulația cerebrală și scade presiunea intraoculară, iar aceste paciente cu miopie nu au prezentat progresia miopiei după naștere și nici chiar la un an de zile post-partum.

Din păcate în literatura de specialitate grupurile studiate pentru determinarea riscului de decolare retiniană la gravide sunt relativ mici (până în 50 paciente) și nu pot fi extrapolate la populația generală, însă am constatat și salutat de multe ori inițiativa colegilor ginecologi de prevenție pentru a permite gravidei o alegere și de a o susține împreună.

Dacă ar fi să trag o concluzie dacă vorbim de mit sau adevăr, multe studii spun să încercăm să documentăm cât mai bine cazurile pe care le recomandăm noi oftalmologii ca naștere naturală sau cezariană și să cerem sfatul ginecologului cu privire la posibilele alte complicații ale travaliului. Recomand un examen oftalmologic cu fund de ochi ce vizualizează periferia retinei, iar acum avem suficiente metode de diagnostic și mai mulți specialiști vitreo-retinieni ca pe vremea începuturilor mele ca să putem da din timp răspunsuri utile. Pot însă să spun, cum povestesc cu mai toate pacientele mele care sunt gravide sau care-și doresc un bebe, că patologia oculară personală m-a îndreptat (împreuna cu Conf. Dr Poiană Nicolae cu care am născut) spre cezariană (de două ori) și nu o regret niciun moment, căci mi-am dorit să-mi vad fetele din prima clipă fără să mă stresez suplimentar și de aceea susțin mereu o decizie asumată oftalmolog-ginecolog.

Mulțumim doamnei doctor Sînziana Istrate pentru ajutorul acordate în realizarea articolului. 

Surse: www.ncbi.nlm.nih.gov; www.reviewofoptometry.com; www.tandfonline.com