Astmul la copii: simptome si tratament

Astmul la copii: definiție, simptome și incidență

Astmul bronșic este o boală cronică a căilor respiratorii, caracterizată prin hiperreactivitate bronșică, obstrucție a căilor respiratorii și reversibilitate bronșică. Peste 60% din bolnavii astmatici sunt depistați în copilărie sau la vârsta de adult tânăr (16-40 ani), dar boala poate afecta orice vârstă. Astmul la copii este cel mai des întâlnit la cei sub 10 ani și în special la sexul masculin.

Principalele simptome ale bolii sunt: tusea cronică spastică sau intermitentă productivă, șuierături ale respirației, dispnee (respirație dificilă) predominant nocturnă și cianoză (colorarea roșiatică-albastruie a feței în accesele de tuse prelungite).

Statisticile arată o creștere a prevalenței în lume. Conform datelor CDC, în USA sunt 7,1 milioane de copii diagnosticați cu astm bronșic, iar procentul copiilor cu forme curente de boală este de 9,5%. Din datele Societății Române de Pneumologie, prevalența estimată a astmului la noi în țară este de 4-6%, adică între 800.000 și un milion de pacienți. Prevalența bolii în mediul urban la copiii cu vârste între 7 și 8 ani este de 7,2%. Astfel, dintr-o clasă de 30 de copii, 2-3 dintre ei sunt astmatici. Prevalența astmului în mediul urban este dublă față de cea din mediul rural.

Metode de testare și diagnostic

Testele pentru diagnosticul bolii astmatice sunt numeroase. Pe lângă o anamneză bine condusă și examenul obiectiv al copilului cu semne specifice mai sunt necesare și alte teste, precum: radiografia toracică, spirometria (măsurarea probelor ventilatorii la copii peste 4-5 ani), analize de sânge uzuale, teste alergologice sangvine sau cutanate, dozarea FeNO din aerul exhalat, exudat nazal și faringian. De asemenea, mai sunt nevoie teste de bronhodilatație în cazul în care spirometria a avut valori sub cele normale sau teste de provocare bronșică la metacholină sau histamine, în cazul în care spirometria s-a încadrat în limitele normale și totuși medicul are suspiciuni că ar fi vorba de un astm bronșic.

Tipuri de astm (fenotipuri)

Clasificarea bolii se face în funcție de vârsta de debut, după profilul inflamator sau după gradul de severitate. Fenotipuri astmatice la copil:

1. Wheezing-ul tranzitor al sugarului și copilului mic (până la 3 ani)
2. Wheezing-ul non-atopic al preșcolarului și școlarului mic
3. Wheezing-ul/astmul mediat Ig E
4. Astmul cu debut tardiv în copilărie

Factori de risc. Pentru astmul mediat de IgE principalii factori de risc sunt cei genetici: atopia, antecedente astmatice la părinți, sexul masculin, sensibilizare timpurie la alergeni (praf de casă).

Clasificare. Principala clasificare este împărțirea astmului în intrinsec și extrinsec. Astmul intrisec este cel infecțios, fiind determinat de un factor din organism, iar astmul extrinsec este astmul asociat cu polialergiile. Alte forme de astm bronșic sunt astmul indus de efort și forma asociată cu sensibilitate (alergia) la aspirină.

Astmul persistent din copilărie până la vârsta de adult este de două tipuri:

1. Astm sever care continuă din copilărie până la vârsta de adult, având ca factori de risc vârsta mică la debut, sex feminin, atopia, eczema, diminuarea funcției ventilatorii, hiperresponsivitatea bronșică.
2. Astm cu debut în copilărie, care are remisie la pubertate dar reapare la vârsta de adult tânăr (persistă inflamația căilor respiratorii).

Diagnostic diferențial

Astmul bronșic, boala fenotipic heterogenă este rezultatul interacțiunii dintre factorii de mediu și factorii genetici. Acesta este uneori dificil de diagnosticat pentru că simptomele variază de la copil la copil și se schimbă de-a lungul timpului la același copil. Aceleași simptome se pot regăsi și în alte boli cum sunt gripa sau alte infecții virale respiratorii, sinuzita cronică, obstrucțiile de corp străin, tusea psihogenă, tusea din tuberculoză la copil, bronșiolita obliterantă virală, deficitele imune, malformații vasculare cardio-pulmonare, fibroza chistică.

Prin urmare, de multe ori sunt necesare teste suplimentare, adiționale la diagnosticul astmului. De exemplu, un copil astmatic are sinuzită cronică sau este obez și are asociat refluxul gastroesofagian, sau are vegetații adenoide, fiind necesare tratamente combinate ale tuturor bolilor asociate pentru a obține un control cât mai bun al astmului bronșic la copil. Rinita alergică este frecvent asociată cu astmul bronșic, fiind recomandată uneori și cortico-terapia inhalatorie nazală la copiii cu vârsta de peste 3 ani.

Important!
În primul rând, este necesară acceptarea de către părinți a bolii copilului lor, conștientizarea că aceasta este o boală cronică. Cu toate acestea, părinții trebuie să știe că sub tratament, copilul lor poate duce o viață normală și o dată diagnosticat astmul bronșic este foarte importantă inițierea tratamentului. Netratate, chiar și formele ușoare de boală pot produce modificări cronice ale căilor aeriene care grăbesc sau înrăutățesc scăderea funcției pulmonare.

Părinții au în general o reticență la medicația inhalatorie cu spray-uri. Există mitul conform căruia acestea pot crea dependență la copil, însă aceste păreri creează o falsă impresie. În realitate, dozele administrate sunt de ordinul microogramelor cu tropism strict asupra plămânului, fără reacții adverse notabile generale. Singura reacție adversă mai frecventă este candidoza bucală ce poate apărea dacă nu se efectuează gargara cu apă de gură sau bicarbonat alimentar după administrarea spray-urilor cu corticosteroizi inhalatori. De obicei, creșterea copilului este normală, nefiind afectată pe termen lung de către administrarea spray-urilor inhalatorii cu corticoizi.
Copiii cu astm bronșic extrinsec sau polialergic trebuie supravegheați atât de medicul pneumolog cât și de medicul alergolog.

Tratamentul astmului bronșic

Astmul bronșic este o boală cronică, prin urmare necesită medicatțe cronică. Cu toate acestea, există cazuri în care, sub tratament, astmul la copii poate intra în remisie după vârsta de 14-15 ani.

Simptomele pot fi controlate folosind medicamente și tablete, dar în special cu spray-uri cu administrare inhalatorie (corticosteroizi și beta 2-agonistii cu administrare inhalatorie).

Medicul specialist pneumolog va colabora cu bolnavul și familia sa pentru a elabora un plan de acțiune și pentru a stabili tipul de tratament necesar, în funcție de gradul de severitate al astmului.
Cu ajutorul acestui plan se încearcă să se îndeplinească scopurile tratamentului astmului bronșic, și anume:
-să se reducă inflamația căilor aeriene astfel încât să se prevină modificările lor pe termen lung;
-să scadă severitatea, frecvența și durata crizelor de astm bronșic prin evitarea expunerii la stimuli declanșatori;
-să se trateze episoadele acute imediat când apar;
-să se reducă simptomele astfel încât să se asigure o viață normală copilului respectiv. Acest lucru înseamnă ca el să poată participa la activitățile zilnice cum sunt școală, exercițiu fizic și activitățile recreative. Principalul deziderat este un BUN CONTROL AL BOLII.

La sugari și copii mici diagnosticul de astm este impropriu. Mai degrabă putem spune că este vorba de wheezing postviral sau postinfecțios. De-abia după vârsta de 5-6 ani se poate stabili exact dacă este sau nu astm bronșic.

Copiii mici și sugarii au nevoie de tratamentul precoce al simptomelor, iar severitatea simptomelor la această categorie de vârstă este mai mare decât în cazul adulților. Deși se pare că un tratament administrat numai la nevoie, numai când apar simptomele, nu este de ajuns, s-a demonstrat că o treime din episoadele fatale de astm apar la copiii cu astm bronșic cu forme ușor persistente.

În patogeneza astmului bronșic sunt implicați mai mulți factori care interacționează, și anume factori genetici, factori de mediu și reacția sistemului imun. Astfel, un singur tip de tratament nu va fi eficient pentru toți copiii. Tratamentul va trebui să fie personalizat pentru fiecare pacient în parte.

După inițierea tratamentului este important ca familia și copilul să afle cât mai multe despre boalaă și să dezvolte împreună cu medicul specialist un plan general de management al bolii. Pentru realizarea acestuia este necesară o bună colaborare între părinți, copii și medic.

Managementul bolii astmatice consta in:

-un plan de tratament zilnic care precizează în scris modul în care trebuie administrată medicația zilnică necesară;
-planul de acțiune conține indicații menite să ajute familia și bolnavul în controlul episoadelor acute astmatice la domiciliu (crizele astmatice). De asemenea, acest plan este de ajutor în identificarea factorilor declanșatori care trebuie evitați sau modificați și ajută bolnavul să își conștientizeze simptomele;
- măsurarea fluxului respirator de vârf se realizează cu dispozitivul Peak-flow-metru. Acesta  este un mod eficient și deloc costisitor de a urmări funcția pulmonară la domiciliu, prin măsurarea zilnică, de două ori pe zi sau intermitentă. Astfel, se poate observa când are loc deteriorarea funcției pulmonare (scăderea PEF-ului) înainte ca acesta să scadă la un nivel care să producă o criză astmatică.

Medicamentele folosite doar la recomandarea medicului sunt:

-pentru administare zilnică: corticosteroizii inhalatori, beta2-agonistii cu acțiune lungă, inhibitori de leucotriene, antialergice orale.
- pentru administrare la nevoie: beta agonisti cu acțiune scurtă (salbutamolul este cel mai cunoscut și folosit sub formă de sirop, tablete sau spray). Este preferabilă folosirea spray-urilor împreună cu un spacer special (sau cameră volumatică), care se găsește în farmacii. Spacerul este necesar pentru administrarea mai ușoară și mai eficientă a acestor medicamente.
- imunoterapia specifică antialergică cu vaccinuri poate fi de ajutor în unele cazuri selecționate.
- aerosoli cu salbutamol și fluidizante fiole, asociate cu fluticasonă sau budesonidum/fiole pentru nebulizare sau extracte de iedera/soluție pentru nebulizare. Aceste medicamente sunt recomandate în crizele astmatice, în special cele produse de infecțiile respiratorii acute asociate cu tuse productivă și/sau spastică.

Tratamentul crizelor astmatice

Episoadele astmatice acute se tratează doar în spital, sub supraveghere medicală și se folosesc cortico-steroizii orali sau injectabili (sistemici), beta 2-agonistii cu durată scurtă de acțiune și anticolinergicele (ipratropiu), nebulizare cu aerosoli cu substanțe bronhodilatatoare, uneori oxigenoterapie și terapia afecțiunilor asociate.

Consultații medicale regulate

Cea mai bună prevenție a crizelor și exacerbărilor astmatice este un tratament de fond corect. Chiar și așa, copiii cu astm bronșic pot avea perioade proaste, uneori în același sezon, când boala se poate agrava sub tratament corect, prin expunere rapidă la aeroalergeni sau substanțe iritante respirator.

Este necesar ca bolnavul să efectueze consultații medicale regulate. De obicei, pentru formele controlate de boală se recomandă vizite medicale la pneumolog și/sau alergolog de 4-5 ori/an. Pentru copiii care au simptome frecvente sub tratament antiastmatic cronic, mai mult de 2 ori pe săptămână, este necesară schimbarea dozelor sau a terapiei și impune programare imediată la medicul pneumolog sau pediatru pneumolog. Pentru a monitoriza evoluția sa sau pentru a verifica dacă dozele administrate asigură un control bun al bolii se va efectua spirometria de rutină. Frecvența acestor consultații depinde și de tipul de astm al copilului. Nu e bine nici să exagerăm cu vizitele la medic pentru că riscăm să-i producem copilului o anxietate legată de această boală.

Metode de profilaxie și înlaturare a factorilor declanșatori din mediul înconjurător

Cel mai frecvent, factorii interni declanșatori ai crizelor astmatice sunt fumul de țigară din locuințe și poluarea cu sobe de cărbune sau de kerosen, petrol. Se recomandă ca în jurul copilului astmatic să nu existe fumători, deoarece expunerea acută poate produce o criză de astm la copilul bolnav, iar expunerea cronică poate duce la apariția astmului, a sinuzitei cronice la copiii fumători pasivi. Părinții care fumează doar în bucătărie nu-și dau seama că și așa le fac rău copiilor astmatici. Copiii care au probleme respiratorii și servesc masa sau intră în bucătărie, pot avea mari probleme din cauza fumului care persistă în încăpere. De asemenea, un alt aspect important este transportul copiilor astmatici cu mașini în care s-a fumat. Trebuie să știm că o singură țigară se menține în tapițeria mașini timp de câteva zile, iar acest lucru poate declanșa o criză de astm bronșic la copii.

În România este în creștere prevalența fumatului la adolescenți. În ultimul timp s-a înregistrat o creștere în rândul sexului feminin și, din nefericire, a scăzut media de vârstă. Diferitele studii realizate în rândul elevilor din București, au confirmat creșteri de prevalență la eleve, precum și faptul că ponderea cea mai mare a fumătoarelor se află în zona București, comparativ cu celelalte regiuni ale țării (Mihaltan F. - 1994 și 1995). O anchetă realizată de C. Ciufencu la Liceul "J. Monet" din București în 1997 pe elevi din grupa de vârstă 15-20 de ani constată o prevalență de 38,6% a elevelor fumătoare. 

Astmul la copii: alergenii

Pentru a reduce expunerea copilului la alergeni trebuie realizat controlul alergenilor din interior, care pot fi:

- gândacii de bucătărie, părul de la animalele domestice și alți alergeni proveniți de la acestea (chiar și hrana acestor animale poate fi alergizantă). Este foarte important de știut că nu doar câinii și pisicile sunt vizați aici, ci și porcușorii de Guineea, hamsterii sau papagalii. Controlul alergenilor se poate realiza cel mai bine nu interzicând accesul acestora în camera copilului și prin aspirarea mai frecventă a casei, ci prin îndepărtarea definitivă din casă a acestor animale. Înainte de a renunța la animalele de companie, este important să avem dovezi certe, prin teste alergologice cutanate sau din sânge-Ig E specifice pozitive, că există alergie la părul sau scuamele acelui animal, asta pentru a nu produce traume psihice ulterioare.

-mucegaiul și igrasia din camerele unde dorm copiii. Chiar dacă copiii nu au astm, dacă stau în camere cu mucegai și igrasie, în timp pot dezvolta această boală. La cei deja diagnosticați cu astm bronșic, aceștia sunt factori care întrețin crizele de astm și nu permit un control bun al bolii.

-praful din încăperile neaerisite și nelocuite sunt cele mai periculoase. Este recomandat ca copiii cu astm să aibă camere nou amenajate, frecvent curățate, cu tapițerie sintetică, redusă cantitativ, fără cuverturi sau covoare de lână.

Polenurile (alergenii din exterior) sunt active în atmosferă începând din martie până târziu în noiembrie. Prin testarea alergologică putem afla la care tipuri de polenuri este alergic copilul și astfel să evităm expunerea lui în perioada de înflorire maximă a plantelor respective. Expunerea diferă la noi în țară în funcție de relief și de mediul unde locuiește copilul, urban sau rural. De obicei, în orașele mari se înregistrează cazuri mai numeroase de boală. Iată câțiva alergeni externi care pot provoca astmul la copii:

-poluarea produsă de autovehiculele din mediul urban. Aceasta are efect negativ asupra copiilor cu astm care locuiesc în apropiere de marile artere stradale, care sunt foarte intens circulate.

- aerul rece. Pe timp de iarnă, copilul trebuie să poarte fular în jurul feței și trebuie să respire pe nas. 
Alimentele care conțin factori declanșatori și care pot provoca crize de astm sunt numeroase. De exemplu, unele mâncăruri care conțin sulfiți precum unele preparate din cartofi, creveți sau fructe uscate pot provoca crize bronșice. Totodată, sucurile comerciale care conțin tartrazină, o substanță puternic alergenică, unele specii de pești (tonul, codul), ciocolata, cacao, căpșunile și bananele sunt doar o parte din alimentele cu potențial alergenic crescut, la care putem testa dacă este sau nu copilul alergic.

- medicamentele antiinflamatoare orale (ibuprofenul, aspirina, etc) pot produce reacții alergice, astfel că atunci când copilul are dureri sau febră, se va administra acetaminofen și nu ibuprofen.

Totodată, este importantă evitarea virozelor respiratorii prin scăderea expunerii și prin vaccinare antigripală și tratarea sinuzitelor și faringitelor acute. Acestea, dacă nu sunt tratate corespunzător pot declanșa o criză de astm bronșic.

Astmul la copii: viața pacienților cu astm

Copiii care nu au crize astmatice induse de efort pot face sport. Este greșit să fie scutiți de la orele de educație fizică din școală deoarece fără activități sportive ei se vor îngrășa, vor deveni tineri sedentari, le va lipsi antrenamentul fizic și al minții din perioada activităților sportive.

Atât copiii cu astm bronsșic extrinsec, intrinsec sau cu astm indus de efort au nevoie de mișcare și se recomandă exerciții ușoare de respirație, precum:
-exercițiul cu baloanele. În cadrul acestui exercițiu se umflă și se desumflă baloane pentru a se antrena astfel musculatura toracelui.
-exercițiul cu lumânarea. Așezat la masă, copilul suflă ușor, cu buzele strânse, într-o lumânare groasă aprinsă, așezată pe masă. Progresiv, se mărește distanța de la copil la lumânare, iar scopul este stingerea lumânării ușor.
-gimnastica respiratorie simplă. Cu brațele ridicate la orizontală și coatele îndoite, copilul își atinge degetele în față, la nivelul sternului. In timpul inspirației forțate se ridică și se coboară coatele, se depărtează și se apropie degetele orizontal, ca niște aripi.

De asemenea, sunt recomandate excursiile în aer liber la munte sau la mare și, chiar dacă copiii se simt bine, este necesară continuarea tratamentului de fond al astmului pe perioada vacanțelor!

 Adolescentul cu astm bronșic are nevoie de un suport familial mai activ pentru a preveni fumatul. Fiind un factor agravant al astmului bronșic, fumatul produce și alte tulburări ale sănătății, inclusiv cele de tip hormonale și cognitiv-comportamentale. Evitarea consumului de tutun în rândul adolescenților rămâne un deziderat greu de atins, însă este o luptă la care nu trebuie să renunțăm și este nevoie de implicarea activă a tuturor: medici, psihologi, diriginți, părinți. De asemenea, sunt necesare proiecte locale viabile constante, care să aducă în școli o cultură fără fumat!

Orientarea profesională a copilului cu astm bronșic este și ea foarte importantă. Chiar dacă a avut loc o remisiune a bolii după 14-15 ani, este necesară evitarea meseriilor cu expunere la iritanți respiratori, substanțe toxice, vapori toxici, praf, umezeală permanentă, etc.

Astmul bronșic la copii poate fi controlat urmărind planul de management. Este necesar un tratament specific, adaptat gradului de severitate al bolii și al fenotipului pentru a reduce inflamația și a preveni modificările pe termen lung ale plămânilor. Astfel se va reduce severitatea, durata și frecvența episoadelor acute de astm, având ca scop un bun control al bolii astmatice.

Mulțumim doamnei doctor Simona Măceșanu, medic primar pneumolog la Spitalul Clinic de Urgență Județean din Timișoara, pentru ajutorul acordat în realizarea articolului.

Bibliografie:
1. Summary Health Statistics for U.S.Adults:National Health Interview Survey,2011.
2. Martinez FD: Pediatrics 2002.
3. Tassig LM: J Tucson children's respiratory study: 1980 to present (1246 subiec?i) Allergy Clin Immunol 2003.
4. De Marco et Al: J Allergy Clin Immunol 2002.
5. Horak E et al. Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma:
6. outcome at age 42. BMJ 2003.
7. GINA(Global Strategy for Asthma management and prevention), 2007.
8. J. Bousquet, N. Khaltaev et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8-160.