Totul despre hipogonadism hipogonadotrofic

Hipogonadismul hipogonadotrofic imbraca in cele mai multe cazuri forma secundara, cunoscuta si drept hipogonadism central, deficienta a hormonului eliberator de gonadotropine sau deficienta de gonadotropine si este caracterizat de hipogonadism (activitate functionala diminuata a gonadelor - testicule si ovare - care poate rezulta in biosinteza diminuata a hormonilor sexuali) din cauza secretiei defectuoase de gonadotropine, incluzand hormonul foliculostimulant si hormonul luteinizant de catre glanda pituitara si creier; acestia scad in schimb nivelele de gonadotropine si conduc la lipsa productiei steroizilor sexuali (estrogen si progesteron). Marea majoritate a cazurilor sunt identificate la barbati, la femei aparand sub forma amenoreei primare; este cunoscuta o mutatie la nivel genetic responsabila de aparitia sa in multe cazuri (poate aparea in doua modalitati/subtipuri-neuronii secretori de GnRH migreaza din bulbul oflactiv in hipotalamus in timpul dezvoltarii embrionale conducand la sindromul Kallmann-hipogonadism hipogonadotrofic cu anosmie sau prin pierderea functiilor de reglare a GnRH care apare in timpul migratiei embrionale conducand respectiv la hipoganadismul hipogonadotrofic normozomic; exista si cazuri in care apar ambele, insa este esentiala distingerea intre cele doua fenotipuri). Sanatatea este afectata prin prisma infertilitatii si a riscului crescut de osteoporoza.

Forma congenitala a bolii (primara) este rar intalnita, caracterizata in mod similar de nivele mici de FSH si LH si are o incidenta de aproximativ 1-5000 nasteri, fiind suspectata la nastere in cazul baietilor cu micropenis (asociat adesea si cu criptorhidism), in adolescenta prin lipsa pubertatii sau la maturitate prin infertilitate. Este considerata izolata cand este restransa la axa gonadala, dar poate aparea si in asociere cu alte boli endocrine cum este deficienta multipla de hormoni pituitari, de leptina, de prohormon convertaza-1 si hipoplazie adrenala. Hipogonadismul hipogonadotrofic congenital este uneori o trasatura a mai multor alte sindroame inclusiv Prader-Willi, Bardet-Biedl, Laurence-Moon si CHARGE.

Forma secundara, cunoscuta si drept hipogonadism hipogonadotropic sindromic este mai des intalnita si responsabila pentru majoritatea cazurilor, avand o multime de cauze, inclusiv tumori ale creierului sau pituitare, apoplexie pituitara, traume craniene, infectii/raniri/iradieri ale glandei pituitare, interventii chirurgicale, stres sever, ingestia anumitor medicamente (cum sunt cele de tip opioid sau steroid pe termen lung), probleme nutritionale (crestere/scadere rapida in greutate) si anumite boli/sindroame sistemice.

La femeile cu insuficienta gonadala, cea mai frecventa cauza a hipogonadismului este sindromul Turner care prezinta o incidenta de 1 caz la 2500-10000 nasteri, iar la barbati sindromul Klinefelter cu o incidenta de 1 caz la 500-1000 nasteri.

Ce se intampla?

Gonadele (ovare sau testicule) functioneaza ca parte din axa hipotalamica-pituitara-gonadala. Generatorul unui impuls hipotalamic rezida in nucleul arcuat (din hipotalamus), care elibereaza hormonul eliberator de hormon luteinizant (LHRH) care este numit si hormon eliberator de gonadotropine (GnRH) in sistemul hipotalamic-pituitar. Se pare ca o gena denumita KISS este importanta in dezvoltarea celulelor secretoare ale acestui hormon.
Ca raspuns la aceste impulsuri ale LHRH, glanda pituitara anterioara secreta FSH si LH care in schimb stimuleaza activitatea gonadala. Cresterea hormonilor gonadali conduce la secretie redusa de FSH si LH in glanda pituitara, completand bucla de feedback. Conform studiilor, LH stimuleaza celulele Leydig sa secrete testosteron, in timp ce FSH este necesar pentru dezvoltarea trompelor uterine, LH actionand la femei asupra celulelor theca si interstitiale pentru a produce progesteron si androgeni, iar FSH asupra celulelor granuloase pentru a stimula acesti precursori steroidieni in estrogen; in urma acestor hormoni sunt observate modificarile sexuale specifice pubertatii, lipsa lor impiedicand maturizarea sexuala normala.

Hipogonadismul hipogonadotrofic poate aparea daca axa hipotalamica-pituitara-gonadala este intrerupta in vreun loc, forma primara aparand daca gonadele nu produc suficienti steroizi sexuali pentru a suprima secretia de LH si FSH la nivele normale, dar poate aparea si in urma esecului generatorului de impulsuri LHRH hipotalamic sau inabilitatii glandei pituitare de a raspunde cu secretie de LH si FSH. Afectiunea este des observata ca aspect al mai multor deficiente hormonale pituitare rezultand din malformatii sau leziuni ale glandei pituitare dobandite dupa nastere (prezentate anterior).

Simptome si diagnostic

La copii se pot observa: lipsa sanilor si a menstrelor (fete), nedezvoltarea caracteristicilor sexuale-marirea testiculelor si a penisului, ingrosarea vocii, parul facial (baieti), inabilitatea de a mirosi (in unele cazuri), lipsa/intarzierea/reducerea pubertatii, statura scunda.

La adulti: lipsa interesului sexual (barbati), lipsa menstruatiilor (amenoree-la femei), scaderea interesului si a energiei, pierderea masei musculare la barbati, cresterea in greutate.

In evaluarea corecta a barbatilor cu hipogonadism trebuie luate in considerare urmatoarele:
- dezvoltarea anormalitatilor asociate cu sistemul genital (hipoestezii, micropenis si criptorhidism)
-pentru barbati post puberi, nivelul de crestere a barbii, functia libidoului si sexuala, puterea musculara si nivelele energetice
- posibile cauze dobandite ale insuficientei testiculare (oreion, traume, expunere la radiatii a capului/testiculelor si chimioterapie)
- medicamente care pot intrerupe functionarea testiculara, inclusiv agenti care interfereaza cu sinteza testosteronului cum sunt spironolactona, ciproteron, marijuana, heroina si metadona

Evaluarea femeilor trebuie sa tina cont de urmatoarele
-simptome asociate cu sindromul Turner (limfedem, anormalitati cardiace sau renale congenitale si scurtarea tiparului de crestere)
-varsta menarhei

Diagnosticul fizic al barbatilor include: evaluarea testiculelor (se determina daca ambele sunt palpabile, pozitia lor in scrot si consistenta, marimea lor poate fi evaluata in comparatie cu modele, iar lungimea si grosimea pot fi masurate), examinarea organelor genitale (pentru hipoestezii), examinarea scrotului (pentru a verifica daca este complet dezvoltat), evaluarea gradului de virilizare, gradul de pubertate (criteriile Tanner pentru organe genitale, par pubian si axial), examinarea simptomelor sindromului Klinefelter (statura inalta in special daca picioarele sunt foarte lungi, ginecomastie, testicule mici sau moi, postura eunucoidala a corpului). In cazul pacientilor cu sindromul Kallmann (o forma mostenita de hipogonadism) poate fi prezenta lipsa mirosului.

Diagnosticul fizic al femeilor include: examinarea organelor genitale, determinarea gradului de androgenizare (adrenala sau ovariana la origine demonstrata in parul pubian si axilar), determinarea gradului de estrogenizare (evaluarea dezvoltarii sanilor si maturizarea mucoasei vaginale), examinarea simptomelor sindromului Turner (statura scurta, incovoierea gatului), un palat foarte arcuit, metacarpiene scurte, mameloane departate sau nevi pigmentari multipli).

Testele de laborator indicate in cazul barbatilor cu hipogonadism: nivele ale FSH, LH, prolactina, testosteron, functie tiroidiana, examinarea lichidului seminal, cariotipare, biopsie testiculara. Pentru barbatii dupa pubertate se indica diagnosticul in baza simptomelor plus prezenta nivelului scazut de testosteron masurat de cel putin 2 ori.
Testele de laborator indicate in cazul femeilor: nivele ale FSH, LH, prolactina, estradiol, niveli de anticorpi anti-ovarieni (se urmareste daca sunt crescute nivelele de gonadotropine), functie tiroidiana, cariotipare.

Teste suplimentare includ: stimularea hormonului adrenocorticotropic (ACTH) in formele congenitale (sinteza steroizilor adrenali este cel mai bine evaluata astfel), stimularea hormonului eliberator de hormon luteinizant (LHRH) pentru a distinge intre forma reala si intarzierea constitutionala in dezvoltare, testarea tesutului testicular (daca testiculele nu sunt palpabile si nu exista certitudine daca este prezent tesut testicular se administreaza hCG si se masoara raspunsul testosteronului).

Forma congenitala a bolii poate fi diagnosticata in baza evaluarii clinice a hipogonadismului (diverse tabele sau teste de sange ale nivelelor hormonale-acestea sunt indicate in primele 6 luni de la nastere sau dupa varsta de 13 ani). Analiza moleculara a genelor poate reprezenta o alta abordare eficienta, insa este de ajutor si: istoricul familial si medical, teste pentru anosmie si pierderea auzului, evaluarea simptomelor asociate cu ageneza dentara si dezvoltarea anormalitatilor mainilor si picioarelor, RMN pentru identificarea anormalitatilor bulbului olfativ si/sau sant olfactiv si pentru cele ale glandei pituitare sau ale sindromului de intrerupere pituitara.

Diagnosticul digerential trebue sa includa alte cauze ale micropenisului si criptorhidismului la nastere (sindromic sau izolat), hipogonadism tranzitoriu (asociat cu intarzierea dezvoltarii constitutionale din pubertate), hipotiroidism si cauze secundare ale bolii cum sunt tumori sau adenoame hipotalamice-pituitare, terapie chirurgicala sau de iradiere prin sechele induse. Uneori exista posibilitatea de a apela la consiliere genetica in functie de boala subsecventa si de modul de transmitere (autozomal recesiv, dominant sau legat de cromozomul X).

Tratament

Depinde de varsta pacientului, astfel consta in terapie hormonala pentru tratamentul micropenisului in timpul perioadei neonatale, inducerea pubertatii in adolescenta (terapie cu estrogen pentru femei-in general pe cale orala, combinat cu progesteron si cu testosteron pentru barbati-in general injectabil dar exista si alte forme farmaceutice) si terapie de fertillitate la maturitate. Exista disponibile diverse geluri care sunt administrate cu un aplicator cu pompa a caror doza zilnica recomandata este de 33 mg, de 3 ori pe zi; a fost desfasurat si un studiu in acest sens asupra a 306 barbati cu hipogonadism in cazul a 90% din ei nivelul de testosteron seric a ajuns in media normalului dupa 90 zile de tratament zilnic (300-1050 ng/dL), insa nu este recomandat baietilor sub 18 ani.

Cele mai simple si eficiente tratamente pentru barbati si femei cu hipogonadism hipogonadotrofic constau in inlocuirea steroizilor sexuali, dar terapia nu poate conferi fertilitate sau, in cazul barbatilor, nu poate stimula cresterea testiculara. Cand se urmareste fertilitatea, terapia alternativa pentru barbati consta in administrarea de LHRH pulsatil sau injectii cu hCG si FSH. In urma unui studiu desfasurat timp de 6 ani tratamentul transdermic pe termen lung cu testosteron (cu ajutorul unor plasturi cu continut de 2.4 mg de testosteron) nu a crescut antigenul specific prostatic (PSA) si nici riscul de cancer de prostata.

In cazul formei secundare, cum este de exemplu o tumoare, trebuie tratata cauza, eventual chiar prin interventie chirurgicala, terapia de susbstituie hormonala cu androgeni si estrogeni putand fi utilizata alternativ.

Prognosticul este in general bun, iar tratamentul hormonal corect va conduce la aparitia pubertatii; fertilitatea depinde de severitatea deficientei de hormoni sexuali si de varsta la care a fost initiat tratamentulu (simptomele se amelioreaza in general cu tratamentul). Au fost inregistrate si cazuri rare de vindecare, insa modul de evolutie nu a fost pe deplin inteles. Complicatiile posibile includ: pubertate intarziata, menopauza timpurie, infertilitate, densitate osoasa redusa si fracturi mai tarziu in viata, respect de sine redus din cauza intarzierii pubertatii, probleme sexuale (libodo scazut).

 www.catena.ro

Citeste si:

Tot ce trebuie sa stii despre hormonul foliculostimulant (FSH)

Sindromul ovarului polichistic 

Surse:

http://en.wikipedia.org; www.nlm.nih.gov; www.orpha.net; http://emedicine.medscape.com/
www.glowm.com