Totul despre virusul sinctial respirator

Virusul sinctial respirator a fost identificat in anul 1956 si cauzeza infectie a plamanilor si a tractului respirator fiind atat de des intalnit incat majoritatea copiilor cu varsta mai mica de 2 ani s-au confruntat cu el (poate infecta si adulti; este cauza principala a infectiilor tractului respirator, fiind vorba de 4-5 milioane de copii anual doar in SUA). Virusul sinctial respirator este capabil sa determine o gama larga de afectiuni, copiii mai mari si adultii experimentand simptome ce seamana cu o raceala/viroza puternica cu o durata de 1-2 saptamani, fiind cel mai des acuzate febra, congestie nazala si tuse, insa la sugari pot aparea asociate boli pulmonare grave, inclusiv bronsiolita (inflamatia cailor respiratorii terminale care determina wheezing) si pneumonie (infectia cailor respiratorii terminale).

Acest virus este contagios si se poate transmite prin contact apropiat cu o persoana infectata, astfel fiind vorba de picaturi de saliva (prin stranut sau tuse) ce intra in contact cu ochii, gura sau nasul sau chiar cu suprafete diverse (cum sunt jucarii) care sunt atinse des si devin contaminate. Poate fi insa si "transportat" de copii de varsta scolara ce manifesta simptome similare racelii si, cu toate ca se considera ca este mai contagios in primele zile de la infectare (perioada de incubatie este de 2-8 zile), poate fi transmis timp de cateva saptamani de la debutul simptomelor. VSR este prevalent in anumite anotimpuri (are tipar sezonier), in statele cu climat temperat fiind intalnit mai ales toamna, iarna si la inceputul primaverii.

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti:

"Virusul respirator sincitial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infectiilor de tract respirator inferior la sugar si copilul mic.

Virusul respirator sincitial este extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogena, prin secretiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infectiile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna tarziu si final primavara devreme in tarile cu climat temperat.
Imunitatea postinfectioasa nu este completa si nici durabila, re-infectiile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infecteaza cu VRS pana la implinirea varstei de 1 an si peste 80% din acestia se reinfecteaza pana la 2 ani.

Infectiile cu VRS reprezinta una dintre principalele cauze de spitalizare a copiilor cu varsta sub 5 ani.
Risc major de infectii severe prezinta copiii cu varste intre 2 si 6 luni.

Formele clinice de boala sunt:
- bronsiolita,
- traheobronsita,
- pneumonia,
- otita,
- sinuzita,
- rinita,
- crupul.

Bronsiolita este o afectiune a sugarului determinata mai ales de agenti infectiosi virali, afectand tractul respirator inferior, caracterizata prin inflamatie acuta, edem, necroza epiteliului cailor respiratorii mici, productie crescuta de mucus si bronhospasm.
Infectia severa cu VRS este definita de prezenta semnelor si simptomelor de infectie virala asociate cu dificultati de alimentatie, detresa respiratorie (tahipnee, batai de aripi nazale, hipoxemie), insuficienta cardiaca si etiologie confirmata prin teste de laborator.

Infectiile cu VRS pot fi urmate de:
- complicatii pe termen scurt: insuficienta cardiaca sau insuficienta respiratorie,
- complicatii pe termen lung (tardive): wheezing recurent, astm bronsic, anomalii ale functiei pulmonare, hiperreactivitate bronsica [1-4].

Exista cateva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infectiilor cu VRS, cu incidenta crescuta a complicatiilor, frecventa si durata prelungita de spitalizare: fo?tii prematuri (datorita transferului matern redus de anticorpi ?i dezvoltarii bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boala pulmonara cronica (BPC - displazie bronhopulmonara), fibroza chistica, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra functionalitatii miocardice si asupra circulatiei pulmonare) - si cei cu sindroame congenitale sau dobandite de imunodeficienta."

Simptome

Simptomele virusului sinctial respirator apar in general intr-un interval de 4-6 zile dupa contaminare si presupun cel mai adesea coriza (congestie nazala) sau rinoree (scurgeri nazale), tuse uscata, febra usoara, durere de gat si chiar dureri de cap (usoare). Uneori mai apar: tahipnee (probleme cu respiratia), cianoza, retractii, wheezing, raluri, episoade apneice (oprirea respiratiei) la bebelusi.

Examenul fizic va releva prezenta unei boli a cailor respiratorii mici, otita medie asociata (virala, bacteriana sau ambele), deshidratare (prin turgescenta pielii, reumplerea capilara si uscaciunea membranelor mucoase). La copiii mai mici de 1 an, dupa cum am mentionat anterior, este cea mai frecventa cauza a pneumoniei si bronsiolitei, in aceste cazuri fiind prezente: febra ridicata, tuse severa, wheezing (un sunet inalt care se aude la expiratie, ca un suierat), respiratie rapida (determina copilul sa prefere pozitia verticala) si cianoza-mai ales in zona buzelor si unghiilor (colorarea pielii in albastrui din cauza lipsei oxigenului). Bebelusii sunt cel mai grav afectati de boala, putand observa la acestia probleme cu respiratia (respiratie scurta, superficiala si rapida) care sunt vizibile prin retractia muschilor toracici si a pielii dintre coaste sau prezenta unei stari de letargie/irascibilitate. Conform cercetarilor, wheezingul recurent si astmul sunt des intalnite in cazul persoanelor care au suferit de infectie cu virusul sinctial respirator in primele luni de viata.

Simptomele dispar in general in 1-2 saptamani, dar bebelusii si copiii nascuti prematur sau adultii cu boli cronice cardiace sau pulmonare pot fi afectati semnificativ necesitand spitalizare (uneori boala prezinta potential fatal).

Factori de risc

Pana la varsta de 2 ani, majoritatea copiilor au intrat deja in contact cu acesta, un risc crescut prezentand cei care se afla in crese/gradinite sau care au frati/surori ce merg la scoala. De asemenea, un risc mai mare de imbolnavire il au si bebelusii expusi la nivele ridicate de poluare atmosferica si fum de tigara; sunt constatate imbolnaviri mai dese in timpul perioadei reci. Iata concret si categoriile de persoane expuse la risc de complicatii: bebelusii (mai mici de 6 luni), copiii sub 1 an, prematurii sau cei care au afectiuni preexistente (boli pulmonare -astm, fibroza chistica sau cardiace congenitale), copiii cu sistem imunitar slabit (cei care urmeaza chimioterapie sau transplant), adultii varstnici sau cei care sufera de astm, insuficienta cardiaca congestiva sau boala obstructiva pulmonara, persoanele imunodeficiente (cei care sufera un transplant, au leucemie sau HIV/SIDA).

Diagnostic

In cazul in care medicul suspecteaza virusul sinctial respirator in urma examinarii fizice si a perioadei anului, poate ausculta plamani cu un stetoscop (pentru a verifica daca exista wheezing sau alte sunete) sau poate apela la pulsoximetrie (pentru a evalua nivelul de oxigen din sange). Alte investigatii suplimentare includ: teste de sange (hemoleucograma completa - se urmareste numarul de leucocite care indica prezenta virusurilor/bacteriilor sau altor organisme), nivelul electrolitilor serici, analiza urinei, radiografii (pentru a verifica daca exista pneumonie), teste de laborator ale secretiilor respiratorii (din nas-exudat nazal presupune cultura, dar exista si tehnici pe baza de antigen viral-cea mai des folosita si are certitudine de 80-90%, detectarea de ARN viral, anticorpi serici, izolarea virusului, de reactie de polimerazare in lant si probe moleculare). Toate acestea nu sunt prescrise de obicei in cazurile de bronsiolita daca copilul respira bine, este hidratat si se hraneste corespunzator.

Tratament

Terapiile farmacologice pentru infectia cu virusul sinctial respirator includ in general administrarea de acetaminofen sau ibuprofen pentru a reduce febra (nu administrati aspirina copiilor sub 18 ani deoarece poate cauza sindromul Reye). Daca este prezenta o complicatie bacteriana (pneumonia bacteriana), sunt recomandate si antibiotice. Cel mai important este ca pe durata vindecarii sa existe o odihna adecvata si un aport sporit de lichide (pentru a preveni deshidratarea; urmariti uscaciunea gurii, lipsa urinei, ochii adanciti in orbite si neliniste/somnolenta excesiva). Este indicat de asemenea sa proptiti capul copiilor pentru a le fi mai usor sa respire si sa adoarma, sa curatati bine fosele nazale (pentru a ajuta respiratia care poate interfera cu alimentatia/odihna adecvata). In cazuri mai grave, medicul poate indica aerosoli (cand este prezenta tusea), cum sunt salbutamol pentru a ameliora bronhospasmul (adrenalina, bronhodilatatoarele, steroizii, antibioticele si ribavirina nu ofera beneficii concrete) sau alfa agonisti (in episoadele de bronsiolita acuta), ribavirina (pentru bolnavii cu riscuri crescute si simptome agravate).

In scop profilactic a apaut din 1998 Palivizumab (se administreaza timp de 5 luni in sezonul de incidenta; nu trateaza boala odata instalata)-pentru copiii cu risc crescut de VSR si anume: cei mai mici de 24 luni care au boli congenitale cardiace (leziuni cianotice sau acianotice) sau care au boli pulmonare cronice si necesita oxigen sau medicatie pulmonara cel putin 6 luni de la debutul sezonului de VSR, copiii prematuri (nascuti la 28/32/35 saptamani sau mai devreme) care au mai putin de 1 an/6 luni/3 luni la debutul sezonului de VSR.

Vaccinarea nu a oferit rezultate semnificative, insa suplimentarea cu vitamina D in timpul sarcinii poate ameliora simptomele celui mic in copilarie. Adultii se pot vindeca adesea fara a urma vreun tratament specific.

In cazuri grave se impune administrarea de fluide intravenous si de oxigen umidificat. Bebelusii si copii pot fi conectati la ventilatie mecanica (dispozitiv ce usureaza respiratia). Doar uneori se apeleaza la albuterol (ventolin) pentru ameliorarea wheezingului (sunt deschise caile respiratorii de la nivel pulmonar), chiar ribavirina (agent antiviral) sub forma nebulizata sau epinefrina (sub forma injectabila sau care poate fi inhalata).

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti: 

"Nu exista, in prezent, tratament specific pentru infectiile cu VRS.
Tratamentul consta in administrarea medicatiei simptomatice si suportive.
Desi elaborarea unui vaccin eficace impotriva VRS este o prioritate mondiala, nu exista inca unul eficace omologat.

Imunoglobulina specifica antiVRS folosita pana de curand pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produsa, singura alternativa de imunizare impotriva infectiei cu VRS fiind, in prezent, administrarea de palivizumab. Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murina, obtinut prin tehnici de recombinare, care contine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulina G1 ce confera imunitate pasiva contra VRS prin actiunea directa asupra proteinei de fuziune, de suprafata, a virusului, esentiala pentru intrarea acestuia in celule."

Complicatii

De obicei, sunt afectati de acestea copiii mai mici de 6 luni, in special prematurii, cei cu probleme ale sistemului imunitar, cardiac sau pulmonar si varstnicii (peste 65 ani) si includ: spitalizare (pentru monitorizarea si tratarea problemelor respiratorii si administrarea de lichide intravenos), pneumonie sau bronsiolita (cand virusul coboara la nivelul tractului respirator inferior), infectii ale urechii medii (cand microorganisme se infiltreaza in spatiul din spatele timpanului apare infectia urechii), astm (poate creste sansele de astm mai tarziu in viata), infectii recurente (odat infectat, sunt sanse mari sa reapara boala de obicei sub forma unei raceli banale). Statisticile demonstreaza ca etnia afro-americana tinde sa prezinte mai putine infectii cu VSR in comparatie cu cea caucaziana.

Copiii spitalizati isi revin in general in 3-4 zile, insa cei cu risc crescut vor necesita o spitalizare mai lunga; chiar si in cazul internarii in spital, poate aparea decesul (statisticile indica un procent mai mic de 1%, respectiv mai putin de 500 decese pe an in SUA; acest procent este de 3-5% in cazul copiilor cu boli pulmonare cronice, cardiace sau prematuri si necesita 7-8 zle de spitalizare). Dupa cum am mentionat anterior, wheezingul poate aparea in urmatorii 10 ani sau mai mult.

Prevenire

Nu exista niciun vaccin special pentru virusul sinctial respirator, insa respectarea unor reguli de igiena binecunoscute poate impiedica raspandirea infectiei. Acestea presupun spalarea regulata a mainilor (in special inainte de a atinge bebelusul; invatati-i pe cei mici importanta spalatului), evitarea expunerii la persoane racite sau cu febra (mai ales in cazul prematurilor si bebelusilor), mentinerea curateniei din bucatarie si baie (dar si spalarea regulate a jucariilor, mai ales cand copilul/partenerul de joaca este bolnav), evitarea impartirii veseli/tacamurilor si a fumatului.

Pentru prevenirea complicatiilor este bine de asemenea ca aerul sa fie umed pentru o respiratie usoara (apeland la umidificator eventual; procentul ideal de umiditate din interior este de 50 %)-ajuta si la ameliorarea congestiei nazale si a tusei, sa mentineti copiii in pozitie verticala (apeland la un scaun de masina sau la o saltea dura pe care o puteti ridica pozitionand un obiect sub ea), sa consumati lichide (apa si supa care ajuta la subtierea secretiilor) si sa continuati alaptarea in mod normal, sa apelati la picaturi saline nazale (pentru congestie nazala cu ajutorul unei seringi) si nu in ultimul rand sa utilizati corect medicatia recomandata de medic.

As. Univ. Dr. Angelica Visan - Medic Primar Boli Infectioase INBI ''Prof. Dr. Matei Bals'' Bucuresti:

"Sunt propuse urmatoarele linii orientative pentru profilaxia infectiilor cu VRS:
- cunoasterea si respectarea masurilor generale de profilaxie si control a infectiilor reprezinta cea mai importanta metoda de preventie a infectiei cu VRS;
- informarea si educarea parintilor privind mijloacele de prevenire a infectiilor la sugar si copilul mic reprezinta un standard foarte important pentru profilaxia infectiilor cu VRS;
- identificarea corecta a grupelor de copii cu risc crescut pentru infectia cu VRS este metoda prin care se aleg candidatii pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab).
Ghidul clinic de profilaxie a infectiilor cu VRS la nou-nascut, sugar si copilul mic este conceput la nivel national.

Recomandare:
Se recomanda ca medicul sa recunoasca prezenta unor alti factori de risc pentru infectii severe cu VRS:
- varsta de sugar, mai ales intre 2 si 6 luni postnatal;
- lipsa alaptarii sau alaptarea sub 2 luni;
- un frate scolar;
- existenta a mai mult de 4 membri in familie;
- istoric familial de wheezing;
- expunerea la fumul de tigara sau alti poluanti din aer;
- expunerea la grupuri de copii sau intrarea in colectivitate;
- sexul masculin;
- situatia socio-economica precara a familiei;
- malnutritie;
- spitalizarea in sezonul de infectie VSR.

Masurile generale de profilaxie si control impotriva infectiilor reprezinta cea mai eficace metoda de prevenire a infectiilor si a transmiterii acestora.
Spalarea mainilor este cea mai eficienta masura de prevenire a transmiterii agentilor infectiosi. Dezinfectia mainii este mai eficienta daca se efectueaza cu apa si sapun sau dezinfectanti alcoolici. Instruirea parintilor privind masurile generale de profilaxie a infectiilor si igiena mainii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infectiilor.

Izolarea sau gruparea pacientilor infectati cu VRS scade rata transmiterii virusului si incidenta infectiilor nosocomiale cu VRS. Recunoasterea prompta a semnelor si simptomelor infectiei cu VRS permite izolarea sau gruparea pacientilor pentru limitarea transmiterii infectiei.

Se recomanda ca medicul sa utilizeze teste de laborator sensibile si specifice pentru diagnosticul rapid al VRS. Confirmarea rapida a suspiciunii de VRS este necesara pentru identificarea corecta a bolnavilor si limitarea transmiterii infectiei.
Purtarea corecta a mastii de protectie diminua riscul de infectie cu VRS;
- acoperirea gurii in momentul tusei si stranutului;
- folosirea servetelelor de unica folosinta pentru colectarea secretiilor.
Expunerea la fumul de tigara si poluanti din aer creste riscul de infectie severa cu VRS.

Se recomanda ca medicul sa informeze parintii despre rolul protector al alimentatiei naturale fata de infectiile de tract respirator inferior. Laptele de mama contine factori imunomodulatori cu rol in prevenirea infectiilor de tract respirator inferior.
Copiii cu risc crescut pentru infectii severe cu VRS prezinta, in acelasi timp, risc crescut pentru infectii cu virusul gripal.

Medicul trebuie sa identifice pacientii cu risc crescut pentru infectii severe cu VRS, candidati la profilaxia specifica cu palivizumab:
- prematuritatea sub 35 de saptamani VG
- BPC
- MCC semnificative hemodinamic
- sindroame de imunodeficienta congenitale sau dobandite
- fibroza chistica
- malformatii ale cailor respiratorii
- boala neuromusculara.

Administrarea profilactica de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de copii cu risc crescut pentru forme severe de infectie cu VRS:
- scade rata de spitalizare prin infectii cu VRS
- scade severitatea formelor clinice de boala.
Palivizumab nu este eficace in terapia infectiilor cu VRS.
Profilaxia specifica cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de copii cu risc descrise in acest ghid."

Multumim doamnei doctor Angelica Visan pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:
www.nlm.nih.gov; www.webmd.com; www.mayoclinic.org; http://emedicine.medscape.com; http://en.wikipedia.org