Totul despre hiperstimularea ovariana controlata

Stimularea ovariana constituie procesul de inducere a dezvoltarii foliculare si a maturizarii ovocitelor prin utilizarea medicatiei pentru a spori sansele de aparitie a sarcinii in cadrul diverselor tratamente pentru infertilitate (este vorba de o combinatie de medicamente cu administrare orala si injectabila). Stimularea poate fi utilizata pentru a induce un ciclu menstrual normal (in care un singur ovocit matur este eliberat) in cazul femeilor anovulatorii (care nu prezinta menstruatii), insa cel mai adesea este vorba de o hiperstimulare ovariana care presupune dezvoltarea simultana in decursul unui ciclu menstrual a mai multor foliculi ovarieni si eliberarea prin consecinta a mai multor ovocite mature. Aceasta procedura este una standard in domeniu si este asociata cu fertilizarea in vitro, inseminarea intrauterina si alte tehnici de reproducere asistata. Procedura a fost folosita pana la finalul anilor 1970 (nasterea primul bebelus in urma fertilizarii in vitro) si apoi reintrodusa in anul 1981.

In plus fata de pregatirea ovocitelor pentru extragere, hiperstimularea pregateste de asemenea uterul unei femei pentru implantarea unui embrion, sustinand dezvoltarea mucoasei endometriale, tesuturile in care embrionul se va implanta daca ovulul este fertilizat. Intregul proces stimulator implica cel putin 2, de obicei 3 etape:

- medicatie (gonadotropine sau antiestrogeni) este administrata pentru stimularea cresterii foliculilor ovarieni care incep apoi maturizarea preliminara a ovocitelor.
- medicatie pentru a preveni cresterea hormonului luteinizant-LH (gonadotropinele care regleaza eliberarea ovocitului din folicul) este administrata pentru a se asigura ca ovocitele raman in foliculi si nu sunt eliberate in trompele uterine
- gonadotropina corionica umana (hCG) este administrata pentru a stimula maturizarea finala a ovocitelor, un proces care va dura putin peste 36 ore, in urma caruia foliculele ovariene se rup si elibereaza ovocitele. Prin urmare, orice proceduri asociate sunt programate sa apara la 36 ore dupa administrarea acestei ultime medicatii.

Trebui sa stiti ca fiecare folicul matur contine 1 ovul care poate fi fertilizat, iar tratamentul urmareste de obicei stimularea ovarelor pentru a produce 2 foliculi. In cazul femeilor care prezinta anovulatie sau oligoovulatie scopul este producerea unuia singur si restabilirea functiei ovulatorii, iar la cele cu menstre/ovulatii normale scopul consta in superovulatie (producerea a 2 sau chiar 3 foliculi pe luna). Desi se urmareste in final obtinerea unei sarcini sanatoase prin cresterea progresiva a fertilitatii cu 20% pe luna, sunt prezente sarcini multiple in procent de 1-30% (in functie de varsta ovulului si numarul de foliculi maturi). Retineti ca va fi necesara monitorizarea prin ecografii pentru a stimula in siguranta ovarele.

Cui se adreseaza

Tratamentul este folosit frecvent pentru cuplurile infertile, in combinatie cu inseminarea intrauterina dar si cu contact sexual normal care mareste sansele de succes. Este recomandat cuplurilor cu infertilitate inexplicabila si femeilor cu endometrioza usoara/moderata sau in cazurile in care exista o usoara reducere a calitatii spermei (dar este folosita si pentru cuplurile care vor sa depoziteze ovocite pentru a le folosi in viitor). Retineti insa ca nu este menita sa remedieze cauza infertilitatii, ci sa se obtina mai multe ovule combinate cu sperma la momentul ovulatiei. Stimularea ovariana cu inseminare nu trebuie folosita in cazurile cuplurilor cu concentratie/motilitate mica a spermei, trompe uterine blocate sau daca varsta femeii este de peste 41 ani, deoarece este foarte probabil sa nu aiba succes. Cand inseminarea intrauterina este realizata pentru a combate factorii masculini (imotilitatea spermatozoizilor), stimularea ovariana nu este necesara deoarece nu conduce la sanse de a ramane insarcinate mai mari decat cele cand inseminarea este realizata intr-un ciclu menstrual normal.

Rata de succes

In urma tratamentului, statisticile indica un procent de 20% observat la fel ca in cazul cuplurilor cu fertilitate normala (de fapt procentul oscileaza intre 5-15% la femeile de 36 ani sau mai tinere); in comparatie cu cuplurile ce sufera de infertilitate inexplicabila care apeleaza la contact sexual planificat, sansele de succes sunt mai crescute. Insa varsta femeii (peste 36 ani) si diagnosticul de fertilitate pot influenta rata de succes, dar si motilitatea spermatozoizilor, calitatea spermei, durata de timp pentru a incerca sa se obtina sarcina. Pentru femeile cu varsta peste 40 ani, rata se succes este extrem de redusa si trebuie luata rapid in considerare fertilizarea in vitro (de obicei se incearca de 3 ori la femeile pana la 38 ani). Daca cuplurile nu obtin niciun rezultat dupa 3-6 cicluri de hiperstimulare ovariana controlata, trebuie reevaluat diagnosticul si eventual identificata o noua abordare.

Trebuie sa stiti ca exista si o serie factori predictivi care determina protocolul de supresie ovariana, precum si dozajul pentru simulare (confera rate semnificativ mai mari de nasteri vii si mai multa siguranta), insa o persoana nu trebuie exclusa doar pe baza acestora (acuratetea lor in prezicerea sarcinii este slaba). Acestia sunt: numarul de foliculi primordiali (aproximeaza raspunsul la gonadotropine; poate fi redus daca este mai mic de 4 ovocite si hiper daca este mai mare de 15-20 ovocite dupa protocolul de hiperstimulare), hormonul circulator anti-Mullerian (prezice raspunsul excesiv sau slab la stimulare; este slab daca este mai mic de 0,8ng/mL si hiper daca este mai mare/egal cu 3,6 ng/mL), nivele bazale ridicate ale FSH (necesitatea de dozaj marit de gonadotropine), varsta materna avansata (femeile cu varsta 38-39 ani au sanse de succes in primele 2 cicluri menstruale cu o rata de nasteri vii de 6,1 % pe ciclu, femeile peste 40 ani au sanse de succes de 2% pe ciclu), indexul de masa corporala, experiente anterioare de hiperstimulare, durata ciclurilor menstruale (cele scurte denota raspuns slab), interventie chirurgicala ovariana in trecut.

Mod de realizare

In mod simplist, se administreaza un medicament pentru stimulare ovariana (oral sau injectabil) la inceputul ciclului menstrual, alaturi de gonadotropine (FSH) sub forma injectabila, fiind insotite de teste de sange si ecografii chiar la inceputul ciclului menstrual (pentru a monitoriza raspunsul la medicatie si marimea foliculilor). Cand foliculii sunt maturi se injecteaza hormonul eliberator de HCG, apoi inseminarea sau contactul sexual trebuie sa aiba loc in decurs de 36 ore. Retineti faptul ca, spre deosebire de modul in care apar modificarile hormonale naturale, in aceasta situatie se urmareste programarea lor la momentul in care este optimizata calitatea ovocitelor si se pot efectua procedurile de tehnologie reproductiva asistata.

Prima faza a stimularii coincide cu faza foliculara a ciclului menstrual si este menita sa induca maturizarea simultana a mai multor foliculi ovarieni. Majoritatea foliculilor mor in primele cateva zile ale ciclului, odata cu scaderea FSH si LH (in zilele 5-7 ale ciclului menstrual), prin urmare este necesara cresterea lor artificiala-prin administrarea de gonadotropine sau compusi ce simuleaza producerea lor. Se apeleaza in acest sens la Clomifen (un agent antiestrogenic nesteroidian care blocheaza raspunsul estradiolului seric ce induce cresterea secretiei de FSH) care ramane tratamentul de prima intentie pentru infertilitatea de tip anovulatoriu (dar si pentru cea legata de endometrioza) si se administreaza intre zilele 1-5 ale ciclului menstrual in doze de 100-150 mg timp de 5 zile. Gonadotropinele sunt principalii agenti stimulatori utilizati in fertilizarea in vitro si presupun administrarea in doza de 100-300 IU/zi, conducand la cresterea numerosilor foliculi si colectarea de multe ovocite mature; se poate incepe fie in faza luteala tardiva a ciclului menstrual anterior, fie in faza foliculara precoce si contin cel mai des gonadotropina menopauzala umana (HMG), hormon foliculostimulant urinar (uFSH) si hormon foliculostimulant recombinat (rFSH).

In urma fazei de stimulare foliculara, se urmaresc ovarele prin ecografie pentru a se identifica daca au crescut suficient (16-18 mm in diametru) si peretele endometrial daca s-a ingrosat destul (indica maturizarea ovocitelor). O a doua combinatie de medicamente va fi administrata la un anumit moment dupa ecografie, scopul celei de-a doua faze fiind prevenirea eliberarii ovocitelor din folicule (eliberarea prematura apare ca scadere in nivelele de LH). Medicamentele cel mai des folosite in acest sens sunt analog de hormon eliberator de gonadotropina (GnRH)

care stimuleaza sinteza si secretia de FSH si LH. Exista 2 tipuri: agonisti GnRH (trebuie administrati in mod ideal de la mijlocul fazei luteala a ciclului menstrual anterior si continuati pana este administrat hCG in protocolul lung, iar in protocolul scurt se incep din ziua 2 a ciclului menstrual, cu o zi inainte de inceperea gonadotropinelor) si antagonisti GnRH (protocol scurt-abilitate de a reduce imediat secretia de GnRH).

Cand ovarele sunt evaluate din nou prin ecografie, se va stabili data pentru a induce faza finala a maturizari ovocitelor (ovocite mature sunt pregatite sa fie eliberate din foliculi) prin administrarea unei injectii de hCG (cu 36 ore inainte de prelevarea ovocitelor sau de data inseminarii).

Exista si o serie de alte medicamente cu rol important in protocoalele de stimulare ovariana, pentru unele femei fiind necesara o faza down regulation in care nivelele hormonale sunt reduse artificial pentru a nu interfera cu hormonii sintetici ce urmeaza a fi administrati in faza de dezvoltare foliculara (cum sunt pilule contraceptive, dar si agonisti GnRH; pacientii cu sindromul ovarului polichistic necesita reducerea nivelului de insulina). Pot fi administrate vitamine prenatale pentru ovulul in dezvoltare (ofera suport necesar cresterii), dexametazona (pentru a suprima sistemul imunitar; imbunatateste supravietuirea embrionului dupa transfer), estradiol (injectat, vaginal sau topic daca prezentati in trecut raspuns slab la gonadotropine), Viagra si altele similare (pentru a imbunatati fluxul sanguin la uter daca prezentati anumiti factori ce au cauzat infertilitatea), acid folic (pentru femeile cu risc mostenit de cheaguri de sange), imunoglobuline intravenos (pentru factori imunologici ce contribuie la infertilitate), progesteron (pentru a sustine implantarea embrionului), antibiotic (pentru prevenirea infectiilor in urma transferului embrionului), infuzie cu Intralipid (substanta sintetica care suprima NKa si poate inlocui tehnici de reproducere asistata conform cercetarilor in desfasurare).

De retinut

Trebuie sa stiti in primul rand ca va fi nevoie de mai multe vizite la clinica/spital pentru a determina momentele potrivite de administrare a medicamentelor implicate, dar si a urmari/preveni eventualele complicatii sau riscuri asociate. Deoarece multe sunt sub forma injectabila, cuplurile pot fi instruite pentru a le administra acasa. Este necesar sa se indice medicului prima zi a ciclului menstrual (prima zi de incepere a sangerarii) pentru a se pregati tratamentul. Medicamentele administrate oral pentru stimulare ovariana produc efecte adverse usoare (modificari de dispozitie si durere abdominala sau balonare in procent de 4%) intr-un numar semnificativ de femei. Asteptarea rezultatelor poate fi stresanta mai ales in cazul cuplurilor care au inregistrat esecuri in trecut.
Stimularea ovariana nu reprezinta o substitutie pentru ovocite viabile, iar stimularea ovulatiei la femeile ale caror ovocite sunt suboptime va conduce la fertilizare suboptima si sanse de implantare, chiar daca sunt prelevate numeroase ovocite.

Retineti ca exista si o serie de probleme de sanatate care pot urma in urma tratamentului, cel mai des fiind vorba de marirea ovarelor. Nu exista insa risc crescut de cancer ovarian, desi nu exista dovezi certe in acest sens. In cazul a aproximativ 1% din femei poate aparea sindromul de hiperstimulare ovariana, caracterizat de dureri abdominale grave si retentie de lichid si debuteaza in general la cateva zile dupa transferul embrionului. Desi se rezolva de la sine adesea, prezinta potential fatal impunand uneori spitalizare; reprezinta cea mai frecventa cauza de internare legata de fertilizarea in vitro (constituind in anul 2003 56% din spitalizarile pentru complicatii in urma fertilizarii in vitro).

 

 

Surse:

http://en.wikipedia.org; www.myvmc.com; www.advancedfertility.com; http://utahfertility.com; http://haveababy.com/