Ce trebuie sa stii despre talus valgus

Talus valgus este un defect congenital permanent (in formele severe, daca nu se intervine asupra lui) in care piciorul este rotit invers, astfel incat mersul se realizeaza pe partea interioara a talpii si este identificat de obicei alaturi de deformatia arcadei plantare; sinonime ale acestei probleme medicale sunt pes abductus, pes pronatus, pes valgus. In aceeasi categorie de defecte intra si talipes varus, talipes valgus, talipes equines si talipes calcaneus. Poate imbraca mai mult grade de severitate, in functie de cat de flexat este piciorul (acest aspect indica si tratamentul potrivit).

Cand apare sub forme usoare, se foloseste denumirea de picior pediatric cu platfus (din cauza prabusirii partiale/totale a arcadei plantare) si deoarece implica si calcaneul (calcai), este utilizata mai des sintagma tallipes calcaneovalgus. Partea aplatizata din interiorul arcadei determina osul calcaiului sa se intoarca in interior si in consecinta pare mai inclinat decat este normal. Piciorul plat este des intalnit in cazul bebelusilor si copiilor deoarece se nasc cu o arcada boltita minim si nu constituie o afectiune dureroasa, rezolvandu-se deseori de la sine (nu se impune montarea gipsului corector); uneori insa nu se dezvolta arcadele in timpul copilariei si, prin urmare la maturitate cand veti calca, toata talpa va atinge suprafata solului. Piciorul unui copil incepe sa capete o forma normala abia in jurul varstei de 2-3 ani deoarece incepe sa piarda din grasime si oasele incep sa fie mai evidente (in caz contrar este bine sa apelati la un ortoped deoarece rasucirea gleznelor spre interior va influenta aliniamentul picioarelor cauzand durere la mers).

Trebuie sa stiti ca in practica de specialitate, termenul utilizat in general (deoarece sunt implicate ambele picioare de cele mai multe ori) este de tallipes valgus, fiind vorba de pluralul "talus"-glezna, "pes"-picioare, iar "valgus" - intors spre exterior.

Acest defect poate afecta unul sau ambele picioarele, uneori membrele parand normale la nastere. In cazul in care nu exista nicio anormalitate anatomica a osului, nu putem vorbi de talus valgus; cand exista insa o modificare vizibila in aspectul talpilor (debuteaza in primul trimestru de sarcina), anormalitatea este destul de bine delimitata la nastere si piciorul este de obicei extrem de rigid. Daca nu este corectat, talus valgus determina ca doar o parte a piciorului (de obicei marginea externa ) sa atinga solul, fiind dificil sau chiar imposibil de mers. Se pare ca incidenta este mai crescuta in cazul baietilor (raport de 2.5 la 1 in comparatie cu fetele), in Statele Unite ale Americii aparand la fiecare 1000 nasteri. Si istoricul familial joaca un rol important in acest sens, fiind vorba de un procent de 24,4% din familii in cadrul unui studiu (prin urmare este luat in considerare rolul uneia sau mai multor gene).

Cauze si simptome

Expertii nu au cazut la un consens cu privire la cauza exacta a talus valgus, unii considerand ca poate debuta la inceputul sarcinii, probabil in saptamanile 10-12 de gestatie. Mecanismul genetic exact de dobandire a fost investigat intens in cadrul studiilor familiale si prin alte metode epidemiologice, insa pana in 2004 nu a fost identificat nimic concret (se ia in considerare un tipar Mendelian de dobandire - datorita interactiunii mai multor tipare de ereditate sau unei interactiuni complexe intre factori genetici si de mediu). In cadrul studiilor pe animale, gena MSX1 a fost asociata cu aparitia acestui defect. Iata care sunt si factorii de mediu luati in considerare de specialisti: spatiul restrans intrauterin (teorie sustinuta de o incidenta crescuta printre gemeni in comparatie cu nasterile unice), expunerea intrauterina la medicamentul misoprostol (folosit cand se incearca-fara succes de obicei-inducerea avortului in unele state americane) si chiar expunerea ocupationala (prin activitatea desfasurata in tipografii- in urma unui studiu norvegian ce a implicat gena paterna - tatii). Din motive necunoscute, amniocenteza a fost de asemenea asociata cu talus valgus, ca si fumatul in timpul sarcinii. Piciorul plat (forma usoara) este adeseori asociat cu laxitatea ligamentara (ligamente slabite) si articulatii excesiv de flexibile care nu sustin/mentin bine arcada plantara.

Simptomele sunt cele prezentate deja mai sus si anume, rasucirea piciorului/picioarelor spre interior si indreptarea spre jos, stare care rezista incercarii de realiniere. Muschiul gambei poate fi mai mic si mai putin dezvoltat decat este normal. In urma consultului pediatric de la nastere se identifica pentru prima data aceasta problema si, cu toate ca nu constituie o urgenta medicala, este necesara reevaluarea de catre un pediatru sau de un chirurg ortoped in primele saptamani de viata pentru o initiere a tratamentului. Retineti ca in cazul bebelusilor nascuti cu aceasta afectiune este posibila prezenta displaziei de sold (in special la fete), prin urmare medicul recomanda deseori o ecografie de sold la 2-3 luni de la nastere.

Pentru copiii mai mari, multi parinti tind sa confunde (in mod eronat) un picior gras cu un picior plat; in cazurile in care este prezent piciorul plat apar: durere sau crampe in picior si glezna (in special la nivelul calcaiului/zonei plantare), chiar inflamatie, neindemanare (impiedicare), o gamba incordata, calcaiele indreptate spre exterior in pozitie in picioare, solicitarea de fi carati in brate deseori/evitarea efortului fizic si energie redusa cand participa la activitati fizice, stangacie in mers/alergat, dificultate in a sta pe varfuri, probleme cu purtarea pantofilor (durere), durere in spate, sold sau genunchi.

Medicul va examina copilul din fata si spate cerandu-i sa sta pe varfuri, dar si sa alerge sau sa mearga incaltat si descult. Uneori poate recomanda radiografii pentru a determina gradul de diformitate si va verifica de asemenea si genunchiul si soldul (sunt probleme asociate de obicei). Diagnosticul in cazurile grave (nu de picior plat) este realizat tot prin examinare fizica, chiar dupa nastere. Problema poate fi suspectata in ultima parte a sarcinii, in special in cazul mamelor cu statura mica/scunda, fat de dimensiune mare sau sarcina multipla. Trebuie sa retineti un aspect esential si anume ca trebuie realizata o diferentiere intre malpozitia piciorului (care se corecteaza de la sine) si malformatia care necesita tratament specializat.

Doamna doctor Daniela Dan, Medic Specialist Ortopedie pediatrica, Spitalul de Ortopedie si Chirurgie Plastica MedLife: 

"Deformarea posturala a piciorului in talus valgus este caracterizata prin hiperflexia dorsala exagerata a piciorului, care poate atinge fata antero-laterala a tibiei. Aceasta deformare posturala a piciorului apare consecutiv „pozitionarii inghesuite" a fatului in uter, din cauza unor pozitii vicioase intrauterine (oligohidramnios, sarcina multipla, greutate mare la naatere, membre pelvine in extensie) sau prezentatii anormale la nastere (prezentatia pelviana).

Clinic, piciorul prezinta hiperflexie dorsala exagerata, cu protarsul in valgus si antepiciorul in abductie. Deformarea in talus valgus a piciorului se asociaza, in proportie de 10-15% din cazuri, cu displazia de dezvoltare a soldului, de aceea toti nou-nascutii cu picior talus valgus trebuie examinati clinic si ecografic la nivelul soldurilor. Deformarea piciorului in talus valgus este intalnita la 30-50% dintre nou-nascuti."

Tratament

Cazurile usoare, asociate cu asa-numitul platfus se pot remedia prin incaltaminte speciala (care sustine glezna), indicata de ortoped si fabricata special pentru fiecare caz in parte (nu se indica achizitionarea/imprumutarea de la alti copii) care dispune de talonet (o mica umflatura in interiorul pantofului ce ajuta la formarea corecta a arcadei plantare) care in plus sprijina si dobandirea unei calcaturi corecte (exista o oarecare controversa in acest sens deoarece nu toti medicii sustin aceasta varianta). Retineti insa ca aceasta incaltaminte nu vindeca, ci impiedica agravarea afectiunii sau sustine piciorul pana cand acesta se dezvolta in mod corespunzator. Se recomanda purtarea acesteia si in casa deoarece copiii petrec mai mult timp in acest mediu. De asemenea, sunt de ajutor si masajele talpii, fie cu ajutorul unui specialist (kinetoterapeut), fie la indrumarea acestuia, acasa. Se realizeaza zilnic de obicei timp de 10-15 minute si ajuta la intinderea muschilor si tendoanelor, grabind procesul natural de fortifiere a piciorului; durata totala efectiva a kinetoterapiei oscileaza intre cateva luni si chiar cativa ani. In unele cazuri medicul poate indica si analgezice pentru reducerea durerii (daca exista). Este de ajutor la copiii care au invatat sa mearga, evitarea activitatilor care le produc disconfort/durere, iar la cei cu un surplus de greutate se recomanda o scadere in greutate (se imprima mai putina presiune pe picioare).

Talus valgus in forme severe se poate corecta prin gipsare sau interventie chirurgicala, iar cele mai mari sanse de remediere fara a apela la varianta din urma de tratament implica initierea corectarii cat mai timpurie. Metoda Ponseti de intindere si gipsare a fost utilizata inca din anii 1990, ce presupune ca un medic sa intinda piciorul copilului inspre pozitia anatomica corecta si sa-l imobilizeze in acea postura cu un gips. Piciorul este realiniat si un nou gips este aplicat saptamanal timp de mai multe saptamani. Odata ce pozitia corecta a fost obtinuta, o proteza trebuie purtata in timpul perioadelor de somn pentru a mentine corectia. Pentru a avea succes, metoda necesita implicare parentala activa. In cazul in care gipsarea si protezarea nu sunt eficiente, se impune interventia chirurgicala pentru a realinia tendoanele, ligamentele si articulatiile din picior si glezna, o asemenea procedura fiind realizata de obicei la varsta de 9-12 luni. Dupa operatie, este de asemenea necesara gipsarea piciorului pentru a fi mentinuta pozitia dorita. In situatiile descoperite mai tarziu, procedeul chirurgical poarta denumirea de arterodeza subtalara si dureaza doar 7 minute, presupunand introducerea unui implant in partea din spate a piciorului printr-o mica incizie care permite piciorului sa suporte greutatea corpului; se recomanda numai pentru cazurile cu durere severa in arcada plantara sau cu arcada complet colabata care va cauza in timp afectiuni artritice.

Prognosticul este bun, fiind observata odata cu cresterea o oarecare rigiditate in piciorul afectat. Un picior corectat este de obicei mai mic decat marimea normala la pantofi si poate fi si mai putin flexibil. Muschii gambei din acesta pot fi putin mai mici in comparatie cu piciorul neafectat. Oricum, in lipsa tratamentului, afectiunea va conduce la o dizablitate functionala (in cazurile grave). In cazurile usoare, platfusul conduce la adulti la o pozitie incorecta a coloanei vertebrale, asociindu-se dureri de spate.

Doamna doctor Daniela Dan, Medic Specialist Ortopedie pediatrica, Spitalul de Ortopedie si Chirurgie Plastica MedLife recomanda urmatorul tratament:

"Tratamentul initiat precoce permite obtinerea unui rezultat bun cu restabilirea anatomica si functionala a piciorului. In cazul deformarilor usoare, tratamentul consta in kinetoterapie cu miscari pasive ale piciorului si efectuarea unui masaj in zona corespunzatoare scobiturii plantare si pe fata interna a gambei pentru a stimula musculatura intrinseca si extrinseca a plantei, responsabila de mentinerea unui arc plantar medial si lateral normal.

Masajul se face in reprize de 10-15 minute, de 3-4 ori pe zi, fie de catre mama, fie de catre un kinetoterapeut. Acest tratament efectuat corect si sustinut poate duce la limitarea eversiunii piciorului, astfel incat la varsta de 1 an, arcul plantar medial sa fie normal. In general, prin kinetoterapie pozitia piciorului se normalizeaza in primele 3-6 luni.

In cazurile severe de talus valgus cu limitarea semnificativa a flexiei plantare si a inversiunii piciorului este necesar tratamentul conservator precoce (corectia cu atele gipsate amovibile si kinetoterapie), astfel ca in jurul varstei de 6-8 luni, in marea majoritate a cazurilor, se obtine un rezultat favorabil.

Toate exercitiile fizice care stimuleaza contractura musculaturii intrinseci si extrinseci a piciorului, in special tibialul anterior, tibialul posterior si fibularul lung au menirea de a reface bolta plantara in timpul cresterii si dezvoltarii din primii trei ani de viata. Pentru stimularea electiva a acestor muschi este nevoie a se efectua cateva sedinte cu un specialist kinetoterapeut si ulterior mama sa continue la domiciliu aceste exercitii.

La varsta mersului, copiii cu picior plat valg, au nevoie sa continue tratamentul, adaugand masajului si purtarea unor ghete cu sustinator plantar si caramb inalt, care ofera copilului siguranta sustinerii si increderea in coordonarea miscarilor de mers.

Talonetele ortopedice sunt eficiente numai daca sunt utilizate pentru a consolida tratamentul inceput in primul an de viata. Daca se aplica pentru prima data dupa varsta de trei ani au rol de a mentine stationar arcul plantar intr-un anumit grad de angulatie si de a impiedica prabusirea completa. Dupa varsta de 7 ani nu mai corecteaza diformitatea si efectul este simptomatic, evitand aparitia durerilor intense.

Ameliorarea echilibrului static si dinamic al piciorului, depinde de tendinta la progresie a afectiunii, gradul de cooperare al copilului, disciplina efectuarii programului recuperator sustinut si a respectarii recomandarilor ulterioare (ghete ortopedice etc). Relatia ortoped-kinetoterapeut-parinte-copil, necesita o colaborare eficienta in perspectiva unor bune rezultate la distanta.

Doamna doctor Daniela Dan, Medic Specialist Ortopedie pediatrica, Spitalul de Ortopedie si Chirurgie Plastica MedLife precizeaza urmatoarele complicatii posibile:

"Supravegherea pe termen lung a copiilor care prezentau picior talus valgus la nastere, a aratat o crestere a incidentei piciorului plat valg la varsta mersului. Studiile efectuate pe loturi restranse, dar semnificative statistic, au aratat ca piciorul plat este prezent la nastere in proportie de 21%, doar in 9% din cazuri fiind secundar atitudinii de tal valg a piciorului.

Odata cu inceperea mersului, in jurul varstei de 1 an, piciorul plat valg incepe sa fie sesizat de parinti. Cei mai multi copii sunt adusi la consultatie intre varstele de 1 si 3 ani, perioada in care mersul si activitatile locomotorii ale picioarelor incep sa devina voluntare, constiente si coordonate. Tratamentul efectuat corect la nou-nascut si sugar face ca la varsta de 3 ani deformarea statica sa fie absenta, iar cea dinamica atenuata. Exista si cazuri care se prezinta la consultatie dupa varsta de 3 ani, uneori chiar dupa varsta de 7 ani, atunci cand resimt sub forma de jena sau dureri ortostatismul prelungit, alergarile sau activitatile practice de la orele de educatie fizica."

Din pacate, nu se poate preveni afectiunea, insa femeile insarcinate pot reduce riscul de aparitie prin abtinerea/evitarea fumatului. Retineti ca parintii unui copil cu talus valgus trebuie sa fie pregatiti sa participe la tratament pentru o perioada de 2 sau chiar mai multi ani si ca un diagnostic cat mai timpuriu are un impact semnificativ.

Multumim doamnei doctor Daniela Dan pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:

www.healthofchildren.com; www.uhs.nhs.uk; www.kimfoot.com; www.merriam-webster.com; http://medical-dictionary.thefreedictionary.com; www.lexic.us